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臀肌挛缩症,髂胫束挛缩症的治疗

医学类 时间:2020-05-21

【www.tuzhexing.com--医学类】

作者:栗向东,吴尧平,王哲,杜俊杰

【关键词】 臀肌挛缩症;外科手术;运动疗法

【Abstract】 AIM: To introduce a new operative approach, percutaneous cutting of contracture fascia, for the treatment of gluteus contracture. METHODS: Twentyeight cases of typical gluteus contracture were treated by cutting off the contracture fascia behind and above the greater trochanter. All cases were asked to do early functional training. RESULTS: The patients were followed up for 632 months. All cases recovered to normal or nearly normal in gait. No sciatic nerve injury or recurrence was observed. CONCLUSION: This operative approach, far away from sciatic nerve, is safe and simple to operate. Additionally, tissue contracture can be released completely and trauma is small. The therapeutic effect is assured.

【Keywords】  gluteus contracture;  surgical procedures, operative;  exercise therapy

【摘要】 目的: 介绍一种经皮挛缩带切断术治疗臀肌挛缩症的新方法. 方法: 采用大转子后上方经皮挛缩带切断的术式, 治疗具有典型症状的臀肌挛缩症28 例, 术后早期功能锻炼. 结果: 随访 6~32 mo, 28 例恢复正常步态或步态明显改善,均无坐骨神经损伤,无复发病例. 结论: 该术式远离坐骨神经走行操作, 创伤小,安全,时间短,不影响美观,效果好,是治疗臀肌挛缩症可推荐的方法.

【关键词】 臀肌挛缩症;外科手术;运动疗法

臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群[1],多发于青少年, 是骨科常见疾患. 本病以手术治疗为主, 但其手术方法各家不一, 各有其优缺点. 根据该病局部病理变化, 我们自2003年以来, 对手术方式进行改进,采用经皮挛缩带切除共治疗臀肌挛缩症28例,效果良好.

1对象和方法

1.1对象本组28(男16,女12)例, 年龄10~20(平均15.7)岁. 均为双侧病变, 26例有婴幼儿期反复臀部肌肉注射史, 均无外伤史和其他髋部疾病史,无家族史. 不同患者的病变范围和程度有所不同, 但临床表现基本一致. 多数因步态异常, 不能并膝下蹲或坐位时两下肢不能膝上交叉来门诊检查时被发现, 部分因跑步呈“跳跃式” 而被发现. 体检可发现: ① 下肢呈外翻畸形, 行走呈外八字, 跑步时有“跳跃征”;② 臀部呈“尖臀征”, 可触及与臀大肌纤维方向一致的条索带. 25例伸屈髋时有弹响或弹跳感, 患者下蹲过程中划圈征22例, 蛙腿征6例, 交腿试验均为阳性. Ober 征(+ ) ,X线检查未发现骨盆及髋关节有异常征象.

1.2方法根据患者年龄及配合程度, 选用静脉复合麻醉或硬膜外麻醉. 术前根据检查的情况用美蓝标出股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经的体表投影. 手术取侧卧位,术侧在上. 消毒铺巾,选择大转子后上方约2.5 cm 处用尖刀插入将挛缩组织逐一切断松解, 切断时可听到紧张组织断裂的“沙沙”声音. 每切断一部分挛缩组织,紧张度即减轻一部分. 被动屈髋、内收、内旋患肢检查疗效, 以弹响消失、髋关节活动不受限为标准, 松解满意后, 一针缝合皮肤(图1). 术中注意保护坐骨神经. 同样方法松解对侧, 然后双下肢并膝位行屈膝屈髋活动, 再次判断松解效果. 术后手术部位绷带加压包扎, 并拢双下肢, 屈膝屈髋各30°制动. 2 d 后下床行并膝下蹲、交腿等功能锻炼, 术后10 d 拆线, 继续功能锻炼维持3 mo.

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2结果

本组28例患者均获6~32 mo的随访, 参照俞辉国[2]疗效评估标准,术后评定优26例, 良2 例, 无并发症发生. 28 例患者均恢复正常步态或步态明显改善, 弹跳感消失, 并膝下蹲及交腿试验阴性. 1例16岁患者, 术后1 wk由于早期功能锻炼过度,局部血肿形成, 后经血肿清除后痊愈, 术后3 mo时步态及下蹲异常明显改善, 弹跳感消失. 无治疗无效或术后复发及功能障碍病例, 无坐骨神经损伤等其他并发症.

3讨论

3.1发病机制臀肌挛缩症又称为臀肌筋膜挛缩综合征、臀肌纤维化等. 自从1970 年Valderrama[1]首次报道了该病以来, 对它的研究报道有逐渐增加的趋势. 臀肌挛缩症的致病原因目前尚不完全明确,多数学者认为是由于婴幼儿时期反复接受臀部肌肉注射所致,苯甲醇是主要致病因素, 幼时反复的注射创伤是又一因素[3]. 也有一些学者认为该病与自身的免疫有一定关系[4]. 臀肌挛缩症主要的病变部位在臀大肌表面的筋膜及肌束之间的筋膜, 部分严重的患者臀中、小肌后部部分筋膜和肌纤维以及髋关节的关节囊也有挛缩. 由于婴幼儿臀部肌肉薄弱, 反复多次肌肉注射后, 机械、物理及药物化学等多种因素刺激使肌肉组织出现无菌性炎症, 逐渐发生纤维化, 形成纤维挛缩带, 失去生长能力, 而骨骼生长相对正常, 由于臀部外上方组织挛缩的限制, 逐渐发生髋关节屈曲、内收、内旋受限, 如不能得到及时治疗, 可使症状进行性加重, 严重者可影响股骨近端、骨盆及周围肌群的正常发育[5]. 因此, 一旦明确诊断, 应尽早手术治疗.

3.2手术方法的选择目前臀肌挛缩症手术切口及方式的选择有多种,目前有小切口、直切口、“S”形大切口、股骨大转子上后2 cm弧形切口等几种[6]. 各种手术方式各有其优缺点. 我们在临床中发现传统方法切口较长,手术时间长,创伤较大,术后早期功能锻炼容易致伤口裂开,并影响术后局部美观. 通过对局部解剖的研究及参考文献[2] , 认为所有臀肌挛缩症病例都存在臀大肌上半部纤维、臀中肌表面髂胫束和不同程度阔筋膜张肌浅面臀肌筋膜挛缩, 病变受损组织主要以股骨大转子为中心向后上方呈扇形分布, 应力集中于股骨大转子处,这是本病的主要松解部位,因此我们选用大转子后上方经皮切断挛缩束带, 通过变换尖刀的角度,能方便地进行臀肌各部及阔筋膜张肌、髂胫束切断松解, 该方法简单、创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、利于术后早期功能锻和术后局部美观, 且疗效肯定,患者愿意接受.

3.3治疗注意事项 采用本术式治疗臀肌挛缩症, 应该注意以下几个方面: ① 术前详细进行体格检查以判断病变的主要累及部位, 并用美蓝标记. ② 术中于髋内收位反复屈伸髋关节, 并用左手拇指于股骨大转子上方触摸,如感到有条索状束带滑过拇指, 则须将其切断. ③ 松解彻底后, 麻醉条件下, 髋关节内收内旋应可超过15°, 屈曲可达135°. ④ 挛缩组织被切断后有回缩, 伤口内形成空腔,术后手术部位绷带加压包扎,防止出现血肿. ⑤ 术中注意保护正常的肌肉组织,切断挛缩组织时可听到有“沙沙” 声, 这样可避免广泛切断正常肌肉所致的并发症, 如关节不稳、下肢无力等. ⑥ 向后方不要超过坐骨神经体表投影线,保护坐骨神经, 避免神经损伤. ⑦ 主张手术反应消除后即开始功能锻炼, 包括仰卧位练习交腿,起床手扶床栏练习并腿下蹲, 睡觉时仍保持双下肢屈髋、屈膝各30°, 并膝位即双膝并拢,避免长期固定带来的痛苦, 同时早期锻炼可防止局部再发生纤维粘连而影响治疗效果.

【参考文献】

[1] 黄耀添, 李建文. 臀肌挛缩症的病因类型及治疗[J]. 中华骨科杂志, 1999,19 (2):105-108.

[2] 俞辉国, 童学波, 刘红兵, 等. 臀肌挛缩症的手术治疗探讨[J]. 中华骨科杂志, 1996,6(16):375-377.

[3] 彭明星, 周素华, 周锡华, 等. 四川地区儿童臀肌挛缩症调查报告 [J]. 中华小儿外科杂志, 1989,10(6):356-358.

[4] 武富良. 对臀肌挛缩症的手术治疗探讨的看法[J]. 中华骨科杂志,1997,11 (17):657-657.

[5] 王龙胜. 儿童臀肌挛缩症的髋关节测量及其临床意义[J]. 实用放射学杂志, 2003,19(9):812-813.

[6] 沈品泉, 汪启. 臀肌挛缩症的诊治进展[J]. 中国矫形外科杂志,1999,6:(3):229-2 30.

本文来源:http://www.tuzhexing.com/kaoshi/1019197/

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