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【摘要】 目的 讨论心肺复苏后伴多功能器官障碍（MODS）患者的临床监测与护理，从而进一步提高心肺复苏患者的抢救成功率。 方法 回顾2001～2006年在我院ICU心肺复苏后45例患者的临床资料，分析总结了心脏骤停复苏开始时间、复苏持续时间、心搏骤停时心电图表现、心搏骤停原因、心肺复苏治疗原则、重要器官的临床监测与护理。 结果 45例患者中心肺复苏成功33例，心肺脑复苏成功18例。其中30例患者合并两个以上脏器功能障碍，死亡36例，痊愈出院9例。 结论 心肺复苏后患者重要器官的监测与护理以及进一步生命支持是抢救成功至关重要的因素，ICU护士要做到：（1）全面精细的监测；（2）综合性预见性的评估；（3）及时准确协调的处置,早期识别和护理干预，尽可能避免或逆转器官功能衰竭的发生。
【关键词】 心肺复苏；多脏器功能障碍；监测与护理
心搏骤停是临床常见的危险情况，随着心肺复苏理论与技术的发展，无论院前还是院内的复苏成功率有所提高，而所说的成功仅仅是指自主循环的 恢复，如何降低因血流动力学不稳定及多器官功能衰竭导致的早期病死率和因脑损伤引起的迟发性的 病死率，真正意义的恢复组织正常血供及代谢，避免MODS的发生，提高心肺复苏患者的出院率，是心肺复苏后主要的治疗护理目标。笔者对2001年1月～2006年5月入住ICU的45例心肺脑复苏患者的临床资料进行了回顾，从中对心肺复苏后伴多器官功能障碍患者的观察与护理进行了分析和总结。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2001年1月～2006年5月在我院ICU心肺复苏后患者45例，其中男31例，女14例，年龄38～81岁，平均55.4岁。在其他科经一期复苏后转入我科22例、急诊收入18例、ICU内发生5例。复苏开始时间：即刻至15min，平均4.6min。
1.2 心脏骤停临床表现 心电图改变：心室颤动34例；心脏停搏6例；无脉性电活动5例。临床体征［1］：均有突然意识丧失、脉搏消失并经ECG证实（室颤、无脉搏性电活动、心脏停搏）。除外各种疾病终末期患者、肿瘤患者。
1.3 心脏骤停原发疾病 见表1。 表1 心脏骤停原发疾病 （略）
1.4 治疗原则 按照《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》推荐的BLS、ACLS、PLS原则进行操作［2］。胸外按压，电复律，常规剂量逐次静脉给肾上腺素及其他药物进行心肺复苏，纠正心律失常，经口或鼻气管插管、气管切开进行机械通气，应用纳洛酮促醒，地塞米松、甘露醇减轻脑水肿，低温保护脑组织，应用抑酸剂抑制胃酸，针对原发病治疗，抗休克，抗感染，纠正水、电解质、酸碱失衡。
1.5 重要器官功能的监测与护理
1.5.1 神经系统功能 对神经系统功能的观察除常规观察意识、瞳孔、肢体运动障碍等体征外，还要注意有无癫痫发作及中心体温。中心体温指肛门温度与鼻腔温度。中心体温需降至37℃以下，或降至亚冬眠（33℃～35℃）、冬眠（32℃）水平。采用物理降温、药物降温、头部重点降温或降温毯降温。使用降温毯时要防止受压部位冻伤。本组患者中使用降温毯亚低温治疗24例未发生冻伤等并发症。癫痫发作会增加脑部氧耗量，加重脑水肿与脑损伤，一旦有癫痫发作必须被及时控制。有些不典型癫痫发作仅表现为皱眉、口角抽动，要仔细观察，防止漏诊。根据需要做双频脑电图监测，本组患者发生癫痫7例，其中2例通过双频脑电图监测确诊，由于观察处理及时，未发生窒息与误吸。
1.5.2 循环系统功能 50%的复苏后综合征患者在发病后24h内由于心血管功能不稳定死亡［3］。必须严密监测血压、脉搏、心率、心律、血容量、心肌收缩力以及末梢循环。血压应维持在患者基础水平之上以保证组织灌注，及时调整血管活性药物。心率尽可能保持在80～100次/min；注意观察心律变化，特别是出现室性心律必须及时处理。常规监测中心静脉压（CVP）,将CVP、主动脉压与尿量三者结合起来分析，应每小时记录尿量,同时计算出入量，以判断血容量与心肌收缩力，及时发现少尿或出入量失衡,以此指导输液速度。末梢循环反映有效循环血量，循环充盈不佳时，即使血压正常，也应认为有效循环血量不足。帮助患者变换体位时动作要缓慢，防止突然发生体位性低血压。
1.5.3 呼吸系统功能 患者自主循环恢复后，自主呼吸未必立即恢复，或即使恢复但不正常，因此要继续监测呼吸频率、节律、呼吸深度、SaO2，定时血气监测。使用人工辅助通气时，选择合适的通气参数和通气模式，注意观察气道压力，避免使用PEEP，观察颈静 静脉回流情况，防止因气道压力过高影响静脉回流而加重脑水肿。同时密切观察气管导管的位置、导管深度，有无人机对抗。自主呼吸出现的早晚，提示脑功能损害的程度，除原发性脑损伤外，还应及时发现潜在的危害，避免继发性脑损害。
1.5.4 肾功能 心肺复?患者常规留置导尿管，精确计算尿量，及时鉴别肾功能衰竭。定时检查血清尿素氮和肌酐浓度、电解质浓度，鉴别尿少为肾前性、肾后性或肾性功能衰竭。维护有效血循环，纠正缺氧、酸中毒，预防肾功能衰竭的发生。必要时行血液透析治疗。
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2 结果
45例患者心肺复苏成功33例，其中心肺脑复苏成功18例。复苏时间最短4min，最长 110min，复苏不成功12例。9例患者完全恢复自主呼吸住院25～35天痊愈出院。死亡36例，其中24h内死亡12例，2周内死亡15例，3周内死亡9例。45例患者中合并3种基础疾病10例， 2种基础疾病15例， 1种基础疾病10例，无基础病10例。33例患者心肺复苏后发生器官功能障碍的分别为外周循环障碍(25／33)89．3％，肺功能障碍(20／33)60.6％、脑功能障碍(10／33)30.3％，肾功能障碍(8／33)24.2％，胃肠道功能障碍(6／33)18.2％。发生两个器官功能障碍6例，3个器官功能障碍10例，4个器官功能障碍8例，5个器官功能障碍6例。复苏后合并功能障碍的器官越多，患者死亡率越高。两组发生MDDC比较见表2。 表2 MODS存活组与非存活组比较 （略）
3 讨论
心肺复苏患者病情危重、变化快、处理难、死亡率高，加强对重要脏器的维护，尽可能避免或逆转器官功能衰竭的发生，是挽救患者生命的重要环节。
3.1 保证循环灌注 无再灌注、再灌注损伤是心肺复苏后器官功能障碍重要原因之一，因此单纯恢复血压不能提高复苏后生存率，必须精确测量血压，必要时监测动脉压，根据动脉压变化及时调整血管活性药物与剂量。血管活性药物应该连续滴定式给予，尿量是循环灌注的重要指标，每小时尿量对循环灌注的监测有指导意义，建议使用能精确计量的集尿袋保证每小时尿量0.5ml/kg。
3.2 及时控制中心体温 脑复苏最重要的两个因素是脑循环状态与脑温［4］，适当的低温可以降低脑细胞的代谢，防止脑水肿、降低颅内压。中心体温控制要及时,争取在30min内将体温降至37℃以下，4～6h中心体温达到要求。进行亚冬眠或冬眠降温时，注意预防室颤等并发症，复温要慢。
3.3 积极的呼吸道护理 本组45例患者均予气管插管或气管切开辅助机械通气,高浓度给氧,最长通气时间为32天。发生呼吸机相关性肺炎5例。由于呼吸停止时咳嗽反射消失，要积极清除呼吸道分泌物，防止误吸，控制肺部感染。保持呼吸道通畅，保持气道温暖湿润，呼吸机供气端温度可达36℃～38℃，积极的呼吸道护理对降低死亡率有十分重要的意义。
3.4 积极维护肾功能 在监测肾功能的同时,避免肾毒性药物的使用,了解患者的年龄、原发病与基础病，提高对肾功能衰竭发生的评估能力。
心肺复苏后患者重要器官的监测与护理以及进一步生命支持是抢救成功至关重要的因素，ICU护士要不断提高专科护理知识与护理技能，做到全面精细的监测；综合性预见性的评估；及时准确协调的处置；早期识别和护理干预，尽可能避免或逆转器官功能衰竭的发生，挽救患者生命。
【参考文献】
1 胡琦，赵箐华，邹丽君,等.241例心跳骤停与心肺复苏的回顾分析.中华急诊医学杂志，2004，13（3）：128.
2 黄培志.心肺脑复苏的研究进展.中国急诊医学，2004，24（10）：747.
3 杜捷夫.沈洪．44例心肺复苏后多器官功能障碍综合症(interact网上专题讨论)．中国危重急救医学,2002,14(6)：383．
4 周秀华.急救护理学.北京：人民卫生出版社，2001,78.