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【关键词】 骨折
随着车祸的增加，开放性粉碎性胫骨干骨折在胫骨干骨折中所占比例越来越大，受伤原因多由高能量损伤所致，骨折类型复杂，软组织损伤严重。2002年5月～2005年1月，我科采用髓内钉结合骨卡环治疗粉碎性开放性胫骨干骨折56例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例中，男43例，女13例；年龄18～56岁，平均34.6岁。其中中上段骨折11例，中段29例，中下段16例。按骨折类型分：有较大斜形骨块的42例；骨折块多而较小的14例。合并有血管、神经损伤的7例，伴有下肢其他部位骨折的6例。致伤原因均为交通事故。受伤至手术时间2～6h，平均4h。
1.2 方法
（1）纠正休克，改善一般情况，明确合并伤。（2）手术方法：硬膜外麻醉，平卧位，取外侧或内侧切口（根据开放伤口而定）。彻底清创，3%双氧水浸泡伤口，大量的生理盐水冲洗，用高压冲洗枪冲洗，冲洗盐水不少于3000ml［1］。首先处理骨折，尽可能少剥离骨膜，保护骨折块血供，最大限度使骨折块与软组织连接。具体步骤：从胫骨结节内侧顺行穿入髓内钉，轻柔地将骨折复位，用点状复位器固定骨折，用冷却的骨卡环固定骨折块，髓内钉逐渐推进，用骨块复位、骨卡环固定、髓内钉推进固定的方法将碎骨块复位固定，使胫骨干基本解剖复位，髓内钉中心稳定固定，常规远、近骨折端锁钉，检查骨折稳定情况［2］。若合并有血管神经损伤，则行血管神经探查修复或吻合术。检查软组织血供，清创、冲洗，缝合断裂的肌肉，必要时行皮瓣转移，覆盖创面。放置负压引流管，缝合伤口［3］。术后6周扶拐下地活动，关节功能锻炼。
2 结果
以X线片示骨折端有骨痂形成为骨性愈合标志。本组病例愈合时间为12周～6个月；平均愈合时间16周。随访时间5～24个月。疗效判定标准：（1）优：愈合时间12周，关节功能正常，无感染。（2）良：愈合时间15周，关节活动基本正常。（3）可：愈合时间超过18周，膝关节活动范围减小。（4）差：愈合时间超过20周，感染，膝、踝关节范围受限。本组优9例，占16.1%；良32例，占57.1%；可11例，占19.6%；差4例，占7.1%，发生感染，取出髓内钉，上外固定架，6个月后骨折骨性愈合，遗留慢性骨髓炎。主要的适应证：（1）受伤时间6h以内；（2）粉碎性开放性骨折，有较大的斜形游离骨块；（3）无合并颅脑、胸腔、骨盆、盆腹等重要脏器损伤。
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3 讨论
其主要特点：（1）一期坚强有效的内固定：对粉碎性骨折，无论是闭合性或开放性骨折，单纯采用髓内钉固定，不能解决纵向稳定性的问题［4］。骨卡环的应用操作简单，固定效果确实，对骨块的血供破坏较小，将骨折近似于变成单纯的横行骨折，为髓内钉固定创造了良好的适应证。（2）最大限度地保存了骨折块的血供：如果要将碎骨块解剖复位，固定与保存血供，成为一个传统的矛盾，骨卡环的应用较好地解决了这一矛盾［5］。(3)骨性愈合时间短、骨折并发症少；闭合性胫骨干骨折，骨性愈合时间一般为8～12周，采用“髓内钉结合骨卡环”的方法治疗开放性粉碎性胫骨干骨折，骨性愈合时间与闭合性骨折无明显差异。加之下地活动时间早，骨折病少。
开放性粉碎性胫骨干骨折，在胫骨干骨折中所占比例不大，约为67.8%，处理比较困难，易发生骨不连、骨感染［6］。传统的方法是：彻底清创后上外固定架；后来某些学者提出用髓内钉治疗，甚至有些学者提出将碎骨块一期摒弃，取髂骨植骨［7］，传统内固定的观点。其共同面对的困难为：坚强有效内固定与碎骨块血供破坏及骨感染、骨髓炎之间的矛盾。本组病例在解决这些矛盾中有了新的思路。髓内钉为中心性固定，在各种内固定中较符合生物力学，是坚强程度较高的内固定。骨卡环的应用，使碎骨块解剖复位，且最大限度地保护了骨折端的血供，并固定程度上与髓内钉结合应用，有效地解决了最大限度地坚强内固定与最大限度地保护骨折血供之间的矛盾。使早期无痛功能训练原理得到充分的实践。
【参考文献】
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2 Wiss DA.Flexible medullavy nailing ofacute tibial shaft fractures.Clin Orthop,1986,212:122-132.
3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999，384.
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6 荣国威，翟桂华，刘沂.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1999，475-477.
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