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【摘要】 结合临床实际，认为因时、因地、因人制宜在小儿泄泻治疗中具有十分重要的地位，并分别进行论述。
【关键词】 三因制宜；小儿泄泻；临床应用
１ 因时制宜
《素问?五常政大论》曰：“必先岁气，无伐天和。”《灵枢?顺气一日分为四时》亦曰：“顺天之时，而病可与期。”宋代《小儿药证直诀》确立“泄泻”之名，并论及“五月十五以后……小儿脏腑，十分中九分热也。……玉露散主之。六月十五日以后……脏腑六分热四分冷也。……食前少服益黄散食后多服玉露散。七月七日后……三分热七分冷也。……食前多服益黄散；食后少服玉露散。八月十五日以后……身冷无阳也。……当补脾，益黄散主之。不可下也”。明代王肯堂《证治准绳?幼科?吐泻》亦指出：“有数岁小儿忽患吐泻，始自夏秋，昼近极热之地，解衣乘凉，夜卧当风所致。盖先感热，后感冷，阴阳相搏，气射中焦。”并提出“夏秋治里”、“冬春治表”的治疗原则。皆说明诊治疾病必须“法天之纪”?穴《素问?阴阳应象大论》?雪。
泄泻在儿科发病率高，一年四季均可发病。小儿藩篱不密，卫外不固，易为外邪所侵；且小儿脾常不足，受邪则困，运化失健，升降失职，清浊不分，合污而下，而致泄泻。故外感为小儿泄泻之主要病因。外感风、寒、暑、湿、火邪均可致泻。最常见者为暑湿（热）侵袭与风寒（湿）外感。《素问?金匮真言论》曰：“长夏善病，乃为洞泄。”夏秋季节，天暑下逼，地湿蒸腾，酿成暑湿之邪，尤于感受暑热，或淋雨涉水后，更易犯于脾胃，困遏中焦而作泻。 《 素问?生气通天论 》 曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”感受风寒者既可见于冬春季节，亦常见于夏季贪凉而遭受风寒者，风伤肺卫，寒伤中阳，若与湿相合，留连脾胃，则为洞泄。现代研究表明，气候因素是小儿腹泻最常见的病因［１］。黄九龄［２］也提出：春泻者，逍遥散疏肝健脾；夏秋泻者，胃苓汤运脾利湿；冬泻者，四神丸温补下元。故治疗小儿泄泻，必须因时制宜。
湿热泄泻，夏秋季节最为多见。一般便次多，如水注，色黄褐，气臭秽，夹黏液；若发生在炎夏酷暑季节，症见身热烦渴，头重自汗，脉濡数，为夹暑。治宜清肠解热、化湿和中，葛根黄芩黄连汤加减。夹暑者，佐用香薷、白豆蔻、鸡苏散?穴包?雪、荷叶、藿香等。风寒泄泻，多有冒受风寒，饮食生冷史。一般便清稀，臭气轻，夹泡沫，腹痛重，且常伴风寒表证。治宜疏风散寒、化湿和中，藿香正气散加减。又因“无湿不成泻”、“湿多成五泻”，故在上述治疗的基础上，遵元代朱丹溪《丹溪心法》 “湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄……”之旨，常获显效。
２ 因地制宜
《素问?五常政大论》曰：“一州之气，生化寿夭不同。……故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”还曰：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之。”《素问?异法方宜论》又分别阐述了五方风土各异，人之禀受亦殊，故而病治不同，医生须全面掌握各种疗法，“杂气以治，各得其所宜”，以达到“治所以异而病皆愈”的效果。宋代《小儿卫生总微论方?吐泻论》指出：“吐泻所论冷热时月，此以中原之地言，今较之江浙则气候不同。……经所谓东西南北之异地，温凉寒热之异宜，况每发寒热，自随时令早晚，难以约定月日也。候之者，乘其至也，谓至其热则从热治，至其温则从温治，至其寒则从寒治，至其凉则从凉治，此乃随四时之气，各适其宜。”皆说明诊治疾病必须“用地之理”（《素问?阴阳应象大论》）。
小儿时期，特别是婴幼儿，脾胃虚弱，受纳运化力弱，加之乳食不知自节，则易为乳食所伤。脾伤则不运，胃伤则不能消磨水谷，从而混杂而下，并走大肠而发泄泻。故在小儿泄泻中，伤于乳食者最为常见。《素问?痹论》 曰：“ 饮食自倍，脾胃乃伤。” 《素问?太阴阳明论》亦曰：“ 饮食不节，起居不慎者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞，下为飧泄。”婴儿时期，多以母乳或牛乳等食为主，若哺乳过量，超过小儿脾胃运化能力，则造成乳积吐泻，此即伤乳泻。也有因乳母饮食失调，病自乳传，母病及子者。若因婴儿骤然改变饮食，添加辅食过多过快或小儿饮食无节，贪食无厌，进食过量等皆可造成食积肠胃，脾运失司，而为伤食泻。中华地域十分辽阔，东、南、西、北、中各方的气候、水土、地势以及饮食习惯、生活方式等都有很大的差异。如南方多以米食为主，饮食多清淡；而北方则多以面食为主，饮食多炙 味厚等。小儿伤乳、伤食泄泻也无不与乳食息息相关。加之经济日益繁荣，交通发达，婴幼儿期既异地生活者也不乏其人。亦如黎炳南教授所说：“北方常流行‘秋季腹泻’，而南方往往冬日才出现发病高峰，此因其冬日之气温与北方秋季相近。”［３］故治疗小 小儿 泄泻，必须因地制宜。
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伤乳泄泻，一般便稀薄，色淡白，夹乳片，气味酸臭。治宜消乳化积、理气和胃，消乳丸加减。母病及子者，还可母子同治。伤食泄泻，一般腹胀满，泻后减，气味酸臭，夹有食物残渣。治宜消食化积、理气降逆，保和丸加减。异地生活而泄泻者，俗称“换水土”，则应在辨别寒热虚实的基础上，结合地域水土及饮食情况辨证论治。伤于肉食重用山楂；伤于面食重用莱菔子；伤于谷食重用神曲。麦芽为消乳要药，含淀粉酶、转化糖酶、维生素Ｂ等，《药品化义》谓“生用力猛”。若用炒麦芽，取麦芽置锅内炒至黄色即可，勿炒至焦黄。药理研究证实，苍术、山楂、麦芽、鸡内金、神曲等药物，或本身含有消化酶，或有促进机体消化酶分泌的作用，帮助食物消化［１］。
３ 因人制宜
《灵枢?寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳。”《灵枢?逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《素问?示从容论》亦曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”《素问?五常政大论》曰：“能毒者，以厚药；不胜毒者，以薄药。”《证治准绳?幼科?积》指出：“孩儿虚瘦长短黑白，南北古今不同，不可一概论也。”《古今医统?幼幼汇集?泻泄门》亦强调：“泄泻乃脾胃专病。……医者当于各类求之，毋徒用一止泻之方，而云概可施治，此则误儿，岂浅云尔？若不治本，则泻虽暂止而复泻，耽误既久，脾胃益虚，变生他证，良医莫救。”皆说明诊治疾病必须“从容人事”（《素问?疏五过论》）。
小儿常因饥饱不一，饮食偏嗜不同，而逐渐形成相应的体质差异。若脾胃本虚，或因先天禀赋不足，如早产儿、疳证儿，或病后失调，或因寒凉药攻伐伤脾，皆能使脾胃虚弱，运化失职。《素问?藏气法时论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”由于脾胃虚损，运化无能，水谷不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，水谷不分，并走于下而致泄泻。若不及时治疗，则可导致脾胃气虚下陷，成为滑泄重症。脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾两虚；也有因胎禀不足及病后失调等原因形成脾肾两虚体质者。脾阳虚则水湿不化，肾阳虚则脾失温煦，水谷不能腐熟，以至产生虚寒泄泻。又因小儿肝常有余，土虚则木旺，故脾胃虚弱小儿，猝受惊恐，或暴怒悲愤，或所欲不遂，致肝失条达，横逆乘脾犯胃，发生惊泻。小儿发病容易，传变迅速，暴泻、热泻易劫阴津而伤阴；寒泻、洞泻最易伤阳而亡阳；甚则产生阴阳两伤之危候。清代《医宗金鉴?幼科心法》曰：“ 小儿泄泻医须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻，分消温补治宜精。”故治疗小儿泄泻，必须因人制宜。
脾胃气虚泄泻，一般便稀溏，色淡不臭，夹未消化物，每于食后作泻。治宜健脾益气、助运化湿，参苓白术散加减。肝脾不和泄泻，一般便色青，受惊、啼哭则泻，肠鸣音亢进，泄泻、嗳气后腹痛减。治宜抑肝镇惊、扶脾助运，益脾镇惊散合痛泻要方加减。在以上治疗中，宜遵江育仁教授提出的“脾健不在补贵在运”［４］之旨，常选用白术、茯苓、山药、陈皮、木香、丁香等，确能提高疗效。
【参考文献】
［１］汪受传，丁樱，马融． 中医儿科学［Ｍ］． 北京：人民卫生 出版社，１９９８：６８３，６９４．
［２］黄九龄． 慢性腹泻几种特殊证型的辨证施治［Ｊ］． 四川中医，１９９６，１２．
［３］黎世明，许华，刘华． 黎炳南儿科经验集［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，２００４：２３５．
［４］郁晓维，孙轶秋，陆力生，等． 江育仁儿科经验集?上海：上海科学技术出版社，２００４：３７．