【www.tuzhexing.com--医学类】
【关键词】 椎间盘突出症；神经损伤；椎管探查术
【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症手术疗效欠佳的原因。 方法 对160例腰椎间盘突出症手术病例随机随访2～9mo，根据Macnab疗效评定标准评定临床疗效，并对病例资料进行回顾性分析。 结果 根据Macnab评定标准判定，疗效优良者136例，占85%；疗效欠佳者24例，占15%。 结论 误诊、定位错误、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果欠佳的主要原因。
【关键词】 椎间盘突出症；神经损伤；椎管探查术
腰椎间盘突出症是常见病、多发病。临床上多采用传统的手术治疗，但部分患者手术疗效欠佳，为探讨手术疗效欠佳的原因，作者对在我院治疗的腰椎间盘突出症患者的临床资料进行了回顾性调查分析，报告如下。
1 资料与方法
样本选自1984年4月～1996年4月在我院进行腰椎间盘突出症手术治疗中的160例患者。将入组病例随访2～9mo，根据Macnab疗效评定标准评定临床疗效，并对病例资料进行回顾性分析。
2 结果与分析
2.1 治疗与随访 随机随访2～9mo160例腰椎间盘突出症手术治疗患者，根据Macnab疗效评定标准评定为：优72例（45%），良64例（40%），尚可16例（10%），差8例（5%）；优良率为85%。24例（15%）疗效欠佳，其中椎管探查阴性6例，肥大神经根炎6例，神经损伤4例，脊柱肿瘤2例（分别于术后1～3mo内死亡），深部感染1例，远期椎管内粘连带压迫5例。
2.2 手术疗效欠佳的主要原因分析
2.2.1 诊断 腰椎间盘突出症的诊断，主要依靠详细的腰腿痛病史及临床体征来判定，以直腿抬高、局部压痛放射痛，小腿麻木等为最重要体征。部分患者须做影像学检查。如CT、脊髓造影及MRI等。本调查中有20例未做CT或脊髓造影，但临床征象典型，手术符合率100%。值得注意的是，对临床征象不典型者单凭某一项影像学检查结果施加手术是不负责任的。在CT读片时，应将腰椎间盘膨出、突出与脱出加以区分，正确对待。本调查显示，13例（8.13%）手术后证明不是椎间盘突出症，而是神经根炎、畸形和肿瘤等。与张效良［1］报告CT假阳性率为9.37%， 假阴性率为10.25%； 吴世樵［2］报告54例CT阳性者中有5例术中未见突出的结果相一致。
2.2.2 腰腿痛的鉴别诊断 产生腰腿痛的疾病较多，应与如下疾病相鉴别：如脊柱肿瘤、脊柱滑脱、梨状肌综合征、腰5横突肥大综合征，腰3横突综合征、类风湿、骶髂关节劳损及神经本身的病变（如神经根炎、腰骶神经后根节异位畸形等）。本组13例不是椎间盘突出的患者中，有2例是脊柱肿瘤，分别是前列腺癌和肝癌的脊柱转移（后经MRI证实）。年龄分别是68a和64a高龄。这2例均有近期明显消瘦，误认为是疼痛造成饮食和睡眠欠佳的原因。术前虽然经CT诊断为腰椎间盘突出症，但其它脏器没有做B超及其它辅助检查。尤其是高龄患者，加之病史询问不详细，是造成误诊的重要原因。我们认为只要通过细心地询问病史及配合影像学检查能够做出鉴别。
论文参考网
2.2.3 手术原则 （1）术式选择：后路椎间盘手术有3种术式：开窗法、半椎板切除和全椎板切除。如何选择术式应根据年龄、突出类型等。我们的原则是：开窗法主要用于诊断明确的旁侧型，年龄≤45a，无明显椎管狭窄；半椎板切除主要用于相邻两个间隙突出和年龄偏大的旁侧型；全椎板切除虽有显露好的优点，但创伤大，对脊柱的稳定性有一定的影响，需慎用，仅对巨大中央型突出或伴有椎管狭窄的老年人适用。做全椎板切除一定要保留两侧的小关节突。（2）手术要点：维护脊柱后柱的稳定性至关重要。如果术中盲目探查，势必对脊柱的稳定造成影响，全椎板切除时要保留棘突，术中尽量减少对脊柱后柱结构的破坏。
2.2.4 手术疗效欠佳的原因 （1）定位错误和漏诊：术中一般通过棘突标志和腰骶部特有的结构来定位。漏诊通常发生在多间隙突出，陆裕朴［3］报告多间隙突出占3～32.l%，本调查仅见8%（30例）。L3、L4或L3、L4以上突出易被忽视。是否要探查2个或2个以上间隙，术前诊断尤为重要。术中未发现突出或突出物小不能解释患者症状及体征者，应探查神经根有无畸形及其他间隙。（2）神经根及马尾损伤：医源性损伤多由于手术操作粗暴，神经根粘连或解剖不熟悉等造成。神经损伤分可逆性与不可逆性两种。前者多由于牵拉伤造成，术后以下肢麻木为主，多在数周内恢复。后者多为锐器伤或咬切伤以及撕拉等引起，往往很难恢复。预防关键在于掌握手术要领，细心操作。本组4例神经根损伤，造成的原因是椎管内粘连明显，同 同时伴椎管和侧隐窝狭窄，腰椎小关节突肥大，黄韧带增厚。这4例均被椎板钳误伤。特别在术者咬椎板或扩大侧隐窝时，助手应将其下方硬脊膜和神经根剥离开加以保护，神经根拉钩应10min左右放松1次，切突出物前应显露清楚。硬脊膜破裂修补时勿将马尾缝扎。（3）出血：出血主要来源于椎后静脉丛和肌肉渗血。巨大硬膜外血肿可导致严重的早期马尾受压和远期疤痕束带。手术者单凭置放引流管是不够的，因术后患者常采用仰卧位，引流管受压、折曲、移动等均可导致引流不畅。笔者对渗血较多的处理除用止血棉外，用温热生理盐水冲洗后热纱布压迫数分钟，效果满意后方可置引流关闭切口。
总之，误诊、定位错误、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果欠佳的主要原因。
参考文献
［1］ 张效良，葛宝丰，张希平，等.腰椎间盘突出症几种诊断方法的评价［J］.中华骨科杂志，1992，12（3）：232
［2］ 吴世樵，王乾兴，叶根茂，等.CT扫描在腰椎间盘突出症中的应用［J］.中华骨科杂志，1989，9（2）：118
［3］ 陆裕朴，王金平，李生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗［J］.中华骨科杂志，1991，11（2）：81