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作者：王至婉 李建生 余学庆 张艳霞 田玉收 李亚 秦金利
【摘要】 目的 分析抗菌药物治疗细菌性肺炎的疗效评价指标和标准，为该病疗效评价标准的建立提供依据。方法 计算机检索CNKI(1994～2007.6)和CBM(1995～2007.6)所收录的相关文献，建立相应的数据库，采用SPSS13.0统计软件包进行统计描述。结果 收集合格文献481篇。抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效评价指标中综合指标出现的频率最高(98.5%)，其次是不良反应发生率(84.4%)和细菌清除率(66.1%)，其它指标出现的频率较低。综合指标的疗效评价标准主要依据《抗菌药物临床研究指导原则》，其构成比为54.1%。论文学术科研网结论 目前国内对于细菌性肺炎疗效指标的研究多采用综合指标、细菌清除率和不良反应发生率，而单独以临床症状和体征作为疗效评价指标的较少，以病情稳定性、再住院率和基于患者结果的报告作为疗效评价指标在检索的文献中尚未见报道。
【关键词】 抗菌药物； 细菌性肺炎； 疗效指标； 疗效标准
ABSTRACT Objective To study the therapeutic effect index and criterion in the treatment of bacterial pneumonia with anti??infective drug. Method Literatures concerning bacterial pneumonia were identified from CNKI (1994～2007.6) and CBM (1995～2007.6). SPSS for windows ver.13.0 was adopted for statistical description. Results Four hundred eighty one literatures were included. Frequency of comprehensive index was the topmost at all indexes of therapeutic effect evaluation (98.5%), followed by frequency of adverse reaction rate and bacterial clearance rate, which were 84.4% and 66.1%, respectively. Evaluation critetion of the comprehensive index mainstaied instruction principle on antibacterials clinical research, the constituent ratio was 51.4%. Conclusion Among indexes of therapeutic effect evaluation at present in China, comprehensive index, adverse reaction rate and bacterial clearance rate were used more often, but clinical symptoms and signs were less reported, and report based on the final outcomes, therapeutic stability and readmission rate relating to efficacy evaluation indices was not recorded in the retrieval literatures.
KEY WORDS Anti??infective drug; Bacterium pneumonia; Therapeutic effect index; Therapeutic effect criterion
肺炎是一种临床常见病，严重危害着人们的健康，影响着人们的生活质量，给患者造成沉重的疾病负担。虽然引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、病毒等微生物，但细菌仍是肺炎最常见的病原体。目前对其治疗多以西药为主，抗菌药物的治疗已成为公认的标准疗法。本研究着眼于细菌性肺炎的抗感染治疗疗效评价指标和标准，对其分析与再评价，旨在为该病疗效评价标准的建立提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献资料来源
中国生物医学文献数据库(CBM，199 95年～2007年6月)和中国学术期刊全文数据库(CNKI，1994年～2007年6月)所收录的全部文献。
1.2 纳入标准
具有明确诊断标准为细菌性肺炎且有抗菌药物治疗，年龄≥18岁。
1.3 文献收集方法
采用计算机检索和手工查阅相结合的方法。计算机检索式：①中国生物医学文献数据库检索式关键词：肺炎AND疗效或肺部感染AND疗效；②中国学术期刊全文数据库检索式关键词：肺炎AND疗效或肺部感染AND疗效。
1.4 评价与筛选方法
①针对计算机检索文献，根据纳入标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读，剔除不合格文献；②经初步筛选后的文献进行逐篇阅读全文，进行二次筛选；③未全文收录者，进行手工查阅；④将两个文献数据库中的合格文献进行对比，相同文献仅取一篇。
1.5 资料处理及数据分析
将原始资料数据量化处理后录入计算机，建立抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效评价标准的文献研究数据库。采用SPSS13.0统计软件包进行统计描述。
2 结果
2.1 文献收集结果
根据拟订的检索词从二个文献数据库中共检索到文献1937篇，进一步评定与筛选，最终收集到合格文献481篇。
2.2 抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效评价指标的分布情况
抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效评价指标中，综合指标出现的频率最高，为98.5%，其次是不良反应发生率和细菌清除率，其频率分别为84.4%和66.1%，其它指标出现的频率较低(表1)。
2.3 综合指标的疗效评价标准
共有474个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的综合指标。疗效评价标准主要依据《抗菌药物临床研究指导原则》和自拟标准，构成比分别为54.1%和39.1%(表2)。
2.4 细菌学疗效评价标准
共有342个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的细菌学疗效。其中157个研究分别依据2级、3级、4级、5级、6级标准进行评价，累计构成比为45.9%；185个研究没有细菌学疗效评价标准的报道。
2.5 安全性评价
共有453个研究报道抗菌药物治疗细菌性肺炎的安全性评价。在报道不良反应发生的406个研究中有表1 抗菌药物治疗细菌性肺炎疗效评价指标的分布情况 表3 细菌学疗效评价标准 79个研究依据不良反应与药物关系按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5级评定标准进行判定，其它研究无安全性评价标准的报道。
3 讨论
3.1 综合指标
自从20世纪40年代中期采用青霉素治疗感染性疾病并取得肯定疗效后，抗菌药物在临床上得到了广泛应用且公认为标准治疗。所以，对肺炎的治疗西医基本上采用抗菌药物，疗效评价多采用症状、体征及实验室检查、细菌清除等综合指标。纳入的481个研究中有474个研究采用综合指标，其中256个研究(构成比为54.1%)疗效标准的判定依据《抗菌药物临床研究指导原则》。该原则虽然有一定指导价值，但存在很多不合理之处，对肺部感染(肺炎)疗效评价的不合理之处有：①要求受试组细菌学阳性率80%，完全不符合临床实际；②要求实验室异常包括x线肺部炎症阴影完全吸收才能评定为痊愈，不符合肺炎本身的规律，影像学不能作为评价指标；③进步和无效界定困难。美国和大多数国家关于抗菌药物疗效评定只分3级：有效(不需要追加或更换其它抗菌药物)、无效、不能评价。
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3.2 细菌清除
感染性疾病的发生和所呈现的变化是致病源作用于机体而引起机体对其发生的反应。因此，病原微生物是否清除可作为疗效判定的主要指标之一。纳入的481个研究中有342个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的细菌学疗效(318个研究报道了细菌清除率，24个研究报道了细菌阴转率)，其中157个研究分别依据病原微生物的分级标准进行评价。动物实验的结果也表明细菌清除是肺炎治疗成功的关键标志［1］。在肺炎患者中老年人占70%［2］，而老年人肺炎痰培养和血培养的阳性率较低，阳性率的降低限制了这一结果指标的应用价值，Moreira等［3］报道的老年患者病原学特点对细菌清除这一结果作为疗效评价结果提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反应的病理变化改善也是细菌清除结果所不及的。
3.3 安全性评价
由于抗菌药物的大量使用，导致耐药菌株的出现，可 喜的是人们已重视抗菌药物的不良反应。481个研究中有406个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的安全性评价，不良反应发生率为84.4%，其中有79个研究依据不良反应与药物关系按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5级评定标准进行判定。
3.4 肺炎临床症状与体征
临床症状和体征在评价医疗质量方面具有重要地位。从纳入的国内肺炎研究文献中可以看出，人们对症状和体征在疗效评价中的作用有所重视，例如，将临床症状、体征好转甚至消失或好转甚至消失的时间作为评价指标。可是，目前国内这类文献报道较少，临床症状、体征好转甚至消失(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、胸痛、干口罗音、湿口罗音、口罗音)的累积频率为27.5%，且局限于呼吸系统症状。我们知道，绝大多数肺炎患者为老年人，临床表现缺乏特异性，有时以肺外表现为首发症状；还有些患者，咳嗽消失后3个月仍存在明显的乏力。因此，肺炎疗效的评价仅局限于呼吸系统症状的改善是不够的。鉴于此，建立肺炎患者的调查问卷是一项非常有意义的工作。国外的研究在这方面已进行了很好的探索，Metlay等［4］基于肺炎患者特异症状而设计了一种问卷用来评价肺炎患者的恢复。Lamping等［5］设计出基于患者症状的问卷，不仅注重社区获得性肺炎(CAP)的特异症状而且注意到与CAP有关的非呼吸系统症状。可见，对肺炎临床症状评价尤其是建立基于患者结查报告(PRO)的评价方法及其应用将是进一步关于临床结果研究的主要内容。
3.5 死亡率与再住院率
死亡率和再住院率是肺炎的主要临床事件。死亡率是肺炎最常用临床终点，但由于患者的地域、治疗地点、合并疾病、病原菌等不同，其死亡率有较大差异。而再住院率成为评估肺炎的主要替代指标之一，Torres等［6］报道，99例中存活的93例老年CAP患者，30d内再住院率为11%，18个月为59%。Bohannon等［7］试图揭示老年肺炎患者的死亡率和再住院率特点，观察153例老年肺炎住院患者的死亡率和再住院率，发现96例(62.6%)患者死亡或者再住院。结果显示只有合并病症数量与死亡率或再住院率有着显著关联。
3.6 并发病症与病情稳定性
除了死亡率和再住院率外，住院患者的临床结果包括临床并发病症，如呼吸衰竭、休克、脓胸和病情稳定性。临床并发病症的平均发生率脓胸为5%、呼吸衰竭或休克为8%，但是患者个体的发生率根据患者基础疾病严重程度而异。临床稳定时间是综合指标，包括生命体征(心率、收缩压、呼吸频率)、血氧状态、口进食能力和精神状态，这是近年来用于评价肺炎住院患者临床结果有效的指标。Menendez等［8］报道，生命体征的稳定对患者预后和住院时间有着重要的影响，低氧血症、胸腔积液是预测低死亡危险患者住院时间延长的重要指标，收缩压降低、肺多叶受累和低蛋白血症是高死亡危险患者的重要因素。Dagan等［9］通过临床研究发现住院肺炎患者出院时病情不稳定与60d死亡率或再住院率的增高有密切关系，建议肺炎指南应包括患者出院时判定病情稳定的客观标准。可见，病情的稳定性有助于减少再住院率和死亡率，将病情稳定性作为评价疗效的结果将更具有实际意义。
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