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【关键词】 ECT心肌
冠心病亦称缺血性心脏病，系指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄导致心肌缺氧而引起的心脏病。是目前影响中老年人健康和导致死亡的最常见的心脏病，且有年轻化的趋势。笔者现就ECT心肌灌注显像在心绞痛型冠心病的诊断价值探讨如下。
1 问题的提出
冠心病分为5大临床类型：（1）无症状心肌缺血型冠心病；（2）心绞痛型冠心病；（3）心肌梗死型冠心病；（4）缺血性心肌病型冠心病；（5）猝死型冠心病。确诊冠心病的最可靠的方法是行冠状动脉造影或血管内超声，称为金标准。但此法属于侵入性，具有一定的危险性，且费用昂贵，对医院和医生的技术要求较高，故在基层难以被病人广泛接受。而在冠心病的五大临床类型中，因其各具特点对检查手段有其不同的要求。心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病，依靠病史、临床表现、实验室检查、心电图、心脏彩超等常规检查确诊一般不难。而无症状心肌缺血型则多在健康查体或因其他疾病就医时经心电图或心脏彩超等常规检查而意外发现。唯独心绞痛型是冠心病的最常见类型，而临床表现又多种多样，除典型的心绞痛外，还可表现为不典型的胸痛、胸闷、心慌、乏力、心前区不适，而疼痛表现为后背痛、牙痛、上腹痛、上臂痛、头痛、咽痛等也不罕见。而不管是典型心绞痛还是异位心绞痛，当检查时，体征、实验室检查、心电图、心脏彩超等常规检查均可无阳性发现。这就给该病的确诊带来很大困难。许多患者长期被疼痛困扰，看过多家医院查不出疾病，长期误诊为：心血管神经官能症、肋间神经痛、更年期综合征、抑郁症等，而且久治不效。尽管不是所有心绞痛型冠心病在早期发现后就能得到治愈，但经恰当的治疗多能缓解症状，并中止或减慢疾病的进程。因此积极寻求一种灵敏度高、特异性强、安全性好、价格又不太昂贵的检查手段及早发现冠心病有重要的临床意义。
2 解决的办法
近年来随着冠心病发病率的不断上升，且逐渐年轻化，以及上述问题的客观普遍存在，大家都在为探索寻求一种安全无创、价格能让患者接受、灵敏度高、特异性强的检查手段不懈努力。问题能得以解决吗？答案是肯定的。经过多年的探索研究、争论、肯定?D否定?D再肯定，核医学的单光子发射计算机断层扫描（简称ECT）和正电子发射计算机断层扫描（简称PET），由于自身无可比拟的优越性，理所当然地担当这一重任。由于ECT价格相对低廉，更得以迅速发展，普及到基层。我院自2002年便开展了此项检查。目前在国际上，应用ECT放射性核素心肌灌注显像（MPI）对冠心病的诊断，冠状动脉病变程度和范围的评价，心肌存活的评估，预后判断和疗效评价的价值已得到公认［1，2］。2003年美国的心肌灌注显像病例近900万例，在Medicare保险的人群，心肌灌注显像多于心电图运动试验、
负荷试验超声心动图和冠脉造影。近年来其诊断价值也已得到我国临床医师的认可。中国医学科学院、中国协和医科大学阜外心血管病医院2004年心肌灌注显像病例达6800例。荟萃分析显示，运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度为89%，特异性为80%，而心电图运动试验的灵敏度是68%，特异性为77%［3］。心肌灌注显像明显优于心电图运动试验，成为国际上公认的诊断冠心病最可靠的无创性检测方法。而药物负荷试验心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度平均为85%，特异性为91%，与运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的准确性无明显差别［3］。李殿实等［4］报道，运动试验后期门控99 Tcm甲氧基异丁基腈（MIBI）心肌ECT诊断3支冠脉病变的灵敏度为100%。故心肌灌注显像是对怀疑和确诊冠心病患者危险性分层的第一线检查方法。大量临床资料表明，即使冠脉造影显示存在狭窄，而心肌灌注显像正常的患者其预后也是好的，心脏事件的年发生率＜1%，与正常人群相似。我院自2002年下半年ECT投入使用以来，共做心肌灌注显像485例，临床怀疑冠心病，经ECT心肌灌注显像证实心肌缺血为423例，总阳性率为87%，临床疑似心绞痛型冠心病而心电图及心脏彩超无阳性表现的患者256例，ECT示心肌缺血215例，阳性率为84%，因未经冠脉造影对照，故不能妄谈真正的敏感性和特异性，但经ECT诊断为心肌缺血病例，临床综合分析排除其他心脏病后诊断为心绞痛型冠心病，而经抗凝、抗血小板、活血化淤、扩血管药等综合治疗，均使疼痛缓解。14天1个疗程结束，共复查51例，其中45例缺血程度明显减轻，6例完全恢复正常。故认为ECT心肌灌注显像对心绞痛型冠心病诊断具有很高的灵敏性和特异性，是临床疑似心绞痛型冠心病而心电图和心脏彩超阴性病例的首选诊断方法。
论文参考网 3 尚存争议的问题及解决办法
关于核素心肌断层灌注显像对 对冠心病诊断的特异性评价问题［5］，目前尚存在一些不同意见。有人认为假阳性较高，阜外医院刘秀杰等曾报道了50?冠状动脉造影正常的患者，其中应用201TI做心肌灌注断层显像20份，99mTc-MIBI显像等30份，年龄24~66岁，平均44.4岁，冠状动脉造影与核素心肌灌注显像的间隔时间为2~4周，临床最后诊断：肥厚性心肌病6例，扩张型心肌病1例，阵发性心肌梗死3例，心肌炎2例，完全性左束支传导阻滞2例，小冠状动脉病变3例，无器质性心血管病33例。研究结果表明：以正常人与冠心病的鉴别诊断为基准，33例无器质性心血管病患者，冠状动脉造影阴性，核素心肌灌注显像阴性为29例，特异性87.8%，4例为阳性（占12.2%），患者均为女性，主要表现为前外侧壁稀疏，无再分布现象，可能为乳房组织所致。若以核素显像正常与否作为标准则特异性降为62%，其中17例临床诊断为器质性心脏病患者，15例核素心肌灌注显像不正常，其中肥厚型心肌病4例，常表现为局部心肌壁增厚，影响到对侧室壁相对稀疏；扩张型心肌病1例，室壁放射性分布不均匀；心肌炎2例，陈旧性心肌梗死3例，可能为冠状动脉一过性堵塞，血管以后再通；小冠状动脉病变3例，完全性左束支传导阻滞2例，主要表现为室间隔部位稀疏，甚至再分布。因此他们认为核素心肌灌注显像是评价的心肌灌注情况，而不是诊断冠心病的特异性检查方法。而实际上，许多表现为胸痛、心肌灌注显像示心肌缺血，而冠状血管造影缺乏阻塞性（狭窄＞50%）冠心病证据者，通常为冠脉微血管病变，而冠脉微血管病变，通常在心电图或心脏彩超尚不能出现异常改变，冠脉造影同样为盲点，尚作为其有功能依赖性结构诊断特点的ECT心肌灌注断层显像其灵敏度高的优势，则可以早期检出，正好弥补冠脉造影之不足。其他诸如女性大乳房、男性肥胖患者胸大肌肥厚、膈肌影响等可易致心肌缺血假阳性的问题，ECT检查技术人员，通过相应的技术处理已能加以避免。而诸如心肌病、心肌炎、左束支阻滞等其他心脏病ECT亦可表现为心肌缺血的特异性下降问题，在临床上并非难题，因为这些非冠心病的心脏病，通常经病史、心肌酶、心电图、心脏彩超等都较易鉴别。故而一个临床怀疑心绞痛型冠心病，ECT心肌灌注断层显像提示心肌缺血，而体检、心肌酶、心电图、心脏彩超均阴性，即使冠脉造影阴性，也应诊断为心绞痛型冠心病，若经相应的治疗，疼痛缓解，则确诊无疑。
［参考文献］
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3 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of pationts with chronic stable angina sumary article: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Pationts With Chronic Sta ble Angina）.Circulation,2003,107:149-158.
4 李殿富，黄峻，冯建林，等.运动负荷后早期门控心肌显像对冠心病严重三支病变的诊断价值.中华核医学杂志，2005，25：24-26.
5 刘秀杰.临床心肺核医学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，234.