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第五节 运动员禁用的药物
一、兴奋剂的概念和分类
兴奋剂是指运动员参赛时禁用的药物，具体是指能起到增强或辅助增强自身体能或控制能力，以达到提高比赛成绩的某些药物或生理物质。兴奋剂品种不断增多，国际奥委会的禁用药物目录已达100余种。它分为六类：一是精神刺激剂，如麻黄素、可卡因、苯丙胺等;二是合成类固醇，如甲睾酮、苯丙酸诺龙等;三是利尿剂，如呋塞米、依他尼酸、螺内酯(安体舒通)等;四是麻醉镇痛剂，如可待因、哌替啶、芬太尼等;五是β受体阻断剂，如普萘洛尔等;六是肽激素类，如人生长激素、人促红素(EPO)或重组人促红素(rhEPO)、促性腺激素等。
二、兴奋剂的危害
1.合成类固醇 因能促使体格强壮、肌肉发达、增强爆发力，并缩短体力恢复时间，故常被短跑、游泳、投掷、摔跤、柔道、健美、自行车、滑雪、橄榄球等运动员使用。但它潜在有较大的毒副反应：男性长期应用，会导致阳痿、睾丸萎缩、精子生成减少，甚至无精子，而影响生育;女性长期应用，可导致月经紊乱，甚而闭经和不孕，同时还会出现男性化症状，像多毛、长胡须、声音变粗、脱发、性功能异常等，即使停药也不可逆转。更为严重的是，不论男女，均会诱发高血压、冠心病、心肌梗死与脑动脉硬化和脑血管破裂，以及引起肝癌、肾癌等疾患。
2.精神刺激剂 如麻黄素能提高运动员的呼吸功能，改善循环，增加供氧能力，并能振奋精神，但长期服用，会有头痛、心慌、焦虑、失眠、耳鸣、颤抖等不良反应。严重中毒时，会因心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。再如可卡因会使运动员情绪高涨、斗志昂扬，还能产生欣快感，能忍受竞技造成的伤痛，并提高攻击力。但用量大时，会出现中毒症状，呼吸快而浅，皿压上升等，严重时会因呼吸麻痹而死亡。
3.β受体阻断剂 有镇静效果，如射击、体操、滑雪、赛车等项目的运动员用后，可降低血压、减慢心率、减少心肌耗氧量，增加人体平衡功能、增强运动耐力，尤其能消除运动员比赛前的紧张心理，使之正常或超常发挥竞技水平，取得良好成绩。但滥用此类药物，会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、心动过缓、低血压，严重者可诱发支气管哮喘。若长期使用后突然停药，则会引发心跳过速，心肌梗死，乃至突然死亡。
4.利尿剂 可帮助人短时问内急速降低体重，易造成人体严承脱水、肾衰竭。
5.麻醉性镇痛剂 其能使伤口进一步恶化，导致呼吸困难和药物依赖。常被游泳和长跑选手使用。
6.肽激素类 如人生长激素(HGH)的作用是刺激骨骼、肌肉和组织的生长发育。其危害表现为手、足、脸以及内部器官的不正常发育。常被田径、举重等选手使用。再如红细胞生成素导致肝功能和心脏功能衰竭，并将引起糖尿病。常被自行车、赛艇、短跑和长跑选手使用。
第六节 肝功能不全患者用药
一、肝功能不全时药动学和药效学特点
(一)肝功能不全时的药动学
一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。
1.对药物吸收的影响 肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
2.对药物在体内分布的影响 药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α—糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
3.对药物代谢的影响
在肝脏疾病时，口服阿司匹林、普萘洛尔等血药浓度上升，生物利用度增强。某些需要在体内代谢后才具有药理活性的前体药如可待因、依那普利、环磷酰氨等药理效应也降低。
(二)肝功能损害时的药效学改变
药理效应可表现为增强或减弱
二.肝功能不全患者用药原则
1明确诊断，合理选药
2避免或减少使用
用对肝脏毒性大的药物
3意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用
4.肝功能不全而肾?能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物
5.初始用药宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化
6.定期检查肝功能，及时调整治疗方案
三.肝病患者慎用的药物
代谢性药肝：氯丙嗪、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、抗菌药、巴比妥类、抗甲状腺药等
急性实质性药肝：对乙酰氨基酚等
药物引起的脂肪肝：异烟肼等
慢性实质性药肝：甲基多巴等
药物引起的胆管病变-硬化性胆管炎 氟脲嘧啶
药物引起的肝血管病变：口服避孕药等
肝脏肿瘤：口服避孕药等
第七节 肾功能不全患者用药
一、肾功能不全时药动学和药效学特点
吸收：肾单位数量减少、肾小管酸中毒。
分布：酸性药物蛋白结合率下降，碱性药物蛋白结合率不变或降低
代谢：可能发生改变
排泄：经肾脏排泄的药物消除减慢
机体对药物的敏感性均可能改变
二、肾功能不全患者用药原则
1.明确诊断，合理选药。
2.避免或减少使用对肾毒性大的药物。
3.注意药物相互作用，特别应避免肾性的药物合用。
4.肾功能不全而肝功能正常的病人可选用双通道排泄的药物。
5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。
三. 肾病患者慎用的药物
肾小球功能障碍：非甾体抗炎药、四环素类抗生素、抗高血压药等
急性肾小球肾炎：利福平等
肾小球肾炎及肾病综合征：
肾小管损害：
肾小管功能障碍：
急性肾小管坏死：
急性肾炎：
渗透性肾病：
间质性肾炎：
肾结石：
尿潴留：
尿失禁：
血尿：
第八节 透析患者用药
一、血液透析
血液透析(henl。dialysis，HD)是利用人造透析膜两侧小分子溶质的弥散和水的超滤作用，
达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。标准的血液透析常分为慢性 (维持性)血透和急性(短期)血透两种形式。
1.血液透析适应证 ①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性药物或毒物中毒。适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒。④其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
2.血液透析的相对禁忌证需要说明的是血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证，患者出现下述情况时血透应该慎重考虑。①严重休克。②心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环。③急性脑出血及其他严重出血。④精神异常不合作者。⑤恶性肿瘤晚期，极度衰竭者。
二、腹膜透析
腹膜透析(perit。neal dialysis，PD)是利用腹膜为半透膜，借助于腹膜两侧毛细血管内血浆与腹
膜腔内透析液之问溶质梯度和渗透梯度进行弥散、渗透而清除体内过多的水和电解质，并排出体内代谢产物，纠正酸中毒，替代肾脏部分功能，是肾衰竭常用的替代方法，也可用于药物中毒。
腹膜透析适应证：①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性中毒，如巴比妥、地西泮与抗抑郁药，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒蕈碱，农药，杀虫剂中毒如除草剂等。④其他：如急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝性脑病，黄疸及牛皮癣等;器质性心脏病，慢性肾衰竭，凝血功能障碍如血友病，颅内出血伴有肾衰竭等。
四、透析患者给药剂量的调整
一般情况下,分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除
五、透析患者用药注意事项
1血透患者临床用药要严格按医嘱用药
2透析患者常用药物
⑴ 磷结合剂
⑵ 维生素D
⑶ 铁剂
⑷ 维生素B和维生素C
⑸ 缓泻药
⑹ 红细胞生成
素
⑺ 非甾体解热镇痛药
3许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
(1)胰岛素 糖尿病腹膜透析患者也可以在灌液前将胰岛素注入透析液袋内，使胰岛素随透析液从腹腔吸收人血从而降低血糖。
(2)肝素 肝素是一种抗凝剂
进入透析液的肝素会停留在透析液中，不会进人身体。
(3)抗高血压药 水负荷过多是肾衰竭患者高血压的一个主要原因，很多腹膜透析患者随着充分透析和水负荷的纠正，抗高血压药需要逐渐减量，大多数患者甚至不需要再服用抗高血压药。因此，为了更好地控制血压，需要患者每天测量血压，并做记录。以便医师及时调整抗高血压药的使用，防止低血压的发生。
(4)抗生素 抗生素用于治疗感染。如果患有腹膜炎或创口感染，医师常会用抗生素来治疗感染。可以用口服抗生素或将抗生素注射液注人透析液中。用药前注意询?患者有无药物过敏史。
另外，腹膜透析患者如要在近期内做牙齿或上呼吸道检查操作的话，要预先告之腹膜透析中心的医师，使用一些抗生素以预防感染。