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作者：章如吉, 张永海, 柯斌杰
【关键词】 ,膀胱腺癌
摘要：目的：探讨膀胱腺癌的诊断及治疗。方法：回顾性比较分析12例膀胱腺癌患者的不同治疗方式及预后。结果：膀胱腺癌的早期诊断非常重要，不同的治疗方式预后不同。结论：行膀胱全切者加术后化疗5年生存率明显高于部分切除或TURBt。
关键词： 膀胱腺癌； 诊断； 治疗； 预后
The Treatment and Diagnosis of Adnocarcinoma of Bladder
Abstract: Objective: To evaluate the effects of adnocarcinoma of the blaader with different treatment. Method: 12 cases of adnocarcinoma of bladder were treated from 1996 to 2003.they were treated with partial cyctecomy and TURbt or received total cyctectomy. Result: The effect of the total cyctectomy plus post chemotherapy is alifernet from the partial cyctectomy and TURBt. Conclusion: The total cyctectomy plus post chemotherapy is an effective method for adnocarcinoma of bladder,and its 5 yeas survival rate is better than the others.
Key words: Adnocarcinoma of bladder; Diagnosis; Treatment; Prognosis
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组病例12例，男性11例，女性1例；年龄从37岁～70岁，平均年龄54．8岁；病程从1周～4．6年，平均6．4个月。
1.2 临床资料:本组病例中，出现尿频、尿急。尿痛等膀胱刺激征者8例；发现耻骨上肿块l例：间歇排无痛性血尿9例；反复排粘指液絮状样小便2例。尿液细菌培养全部呈阴性；尿常规检查RBC++~++++ WBC 0～＋＋＋，PR0 O～++ ，粘液成份检查唾液酸免疫组化染色PAs(+)，排粘液尿2例患者中有1例伴有钙乳积赘。男性患者中，有2例伴有前列腺增生。术前有8例患者行B超检查，提示膀胱内肿块多在顶部、前壁及侧壁，肿块大小约1.0～3.0cm，无明显蒂部。行CT检查有2例，1例表现侧壁局部粘膜增厚，后经活检证实为腺癌；另1例则提示膀胱前壁僵硬，与腹壁粘连并可见膀胱外浸润。本组12例病人术前均行膀胱镜检，肿块大小为1.5～4.2cm，镜下发现肿瘤位于项部者8例，侧壁者3例，三角区1例。膀胱镜下肿瘤外观可见位于顶部及前壁者，肿瘤多为边界较清，呈溃疡型或广基菜花状实质性肿块，侧壁及三角区者多表现为宽蒂菜花状或绒毛样改变。肿瘤临床分期，T1期(1例)，T2期(5例)，T3期(5例)，T4期(1例)。病理检查证实，本组12例均为膀胱腺癌，其中2例前列腺增生患者则提示合并有腺性膀胱炎。
1.3 治疗方法:本组病例中，行根治性膀胱全切除、回肠膀胱术6例(T2期3例，T3期2例，T4期1例)，其中1例先行经尿道膀胱电切(TuRBt)，1＋月后又出现排血尿，膀胱镜检查证实复发后，遂予施行膀胱全切术，回肠膀胱术。行非根治性膀胱切除手术6例(T1期1例，T2期2例，T3期3例)，其中3例行单纯膀胱部分切除；另3例行TURBt或开放直视下行局部粘膜电灼；术后均配合膀胱灌注化疗，（MCC20mg＋生理盐水40ml），经尿道膀胱灌注，每周一次，连续六次后改为每月一次，总共维持1年。
2 结果
本组病例随访时间1～8年，获随访11例。行全膀胱切除6例中，存活5年4例。行膀胱部分切除或TURBt6例，术后5年无1例存活。本组5年生存率36.5％。行根治性膀胱全切术者，术后2例配合全身化疗，(用5～FU，卡铂或MCC），每4周一次，1例最长坚持1年。根治手术组中，l例最长存活时间为7.5年。非根治性手术组中，1例术后3+月，全身转移伴发现肠梗阻全身衰竭死亡，其余5例均坚持膀胱灌注化疗。有1例膀胱部分切除手术后1年，出现左肺门转移，转移灶直径2.2cm，膀胱镜检未见病 病变，经股A插管左肺A，股沟下埋置药泵，坚持规则化疗，定期用5～Fu500mg，卡铂300mg或Vp-16 100mg各加生理盐水20ml，经药泵注入，存活4．5年。其余病例在术后2～3年内出现肿瘤全身转移而死亡。
3 讨论
3.1 病因与发病情况:膀胱腺癌从组织来源可分为三大类：原发性膀腺癌，脐尿管腺癌及继发性腺癌。本文讨论全为原发腺癌，目前广泛较为接受的是移行上皮粘膜的腺性化生。膀胱粘膜在长期的慢性梗阻(如前列腺增生、膀胱颈挛缩等因素)、慢性炎症或某些致癌的刺激下，粘膜上皮形成上皮芽，上皮芽侵入粘膜固有层，发展为腺性膀胱炎或直接发生癌变。1985年Shaw等首次报告1例腺性膀胱炎发展成为粘液腺癌［1］。国内有一组研究发现，腺性膀胱炎患者中rasp2l基因阳性者，45％患者可癌变［2］，从以上这些资料可以看出梗阻、炎症与癌变的关系，如本组病例中，就有2例合并前列腺增生和腺性膀胱炎。另外，膀胱腺癌的好发部位多在顶部与前壁，可能与脐尿管的胚胎遗留有关，本组位于此处就有8例，与文献报道大致相符［3］。从组织病理看出癌细胞呈不规则腺腔样排列，并衬大小不等的高柱状上皮细胞，其中可见散在印戒细胞，透明细胞，甚至可有鳞状化上皮细胞，因此，临床上，可表现排粘液性小便，本组也有2例此类患者。
论文参考网
膀胱腺癌发病率低，占膀胱恶性肿瘤的0.5～2％［4］且隐匿性强、恶性程度高，极易转移，文献报道，在确诊时，已有64％患者肿瘤侵润深达肌层［5］，因此，临床预后较差。
3.2 诊治及预后:基于膀胱癌临床特征，大多数病例以尿频、尿急、尿痛或血尿为主，少数病例可以下腹部肿块表现，因此，我们强调早期诊断是关键。膀胱镜检是最可靠的方法之一。尤其对某些影像检查不明确者更是重要。通过膀胱镜检，可以早发现膀胱内早期病变部位，如行可疑组织的活检，尿液脱落细胞分析，以及尿液中特殊物质(如粘液)检查，通过以上检查，结合病变的特殊部位，大多可以得出诊断。
治疗方面，我们还是主张行根治性膀胱全切，因为发生在膀胱顶部的腺癌可以早期浸润到膀胱前壁、脐周、Retzius间隙及腹壁。因此为根治手术提供了依据。膀胱部分切除或TURBt往往范围及深度不够，易遗留造成复发。Gill等认为行膀胱部分切除者，术后48％患者1年内可复发［6］。所以切除范围一定要充分，一般认为应将距肿瘤3cm的正常组织也一起切除。发生在顶部及前壁者，还应切除脐及相连的腹膜、腹横筋膜。而TURBt，效果更差，本组就1例术后1+月即出现复发，估计与切除范围，深度不够有关。所以，我们总结认为根治膀胱全切是最可取的。
膀胱腺癌由于症状不特殊，转移早，早期不易诊断，大多数确诊时已属中晚期。明显地影响预后，本组病例T2以上就有11例。所以，积极的手术治疗非常必要。Malek报道膀胱全切5年生存率极高达84％［7］。本组总的5年生存率虽只有36.5％，但比较可以看出膀胱全切的效果大优于部分切除或TURBt者。另外，不管是膀胱全切还是单纯部分切除。我们还是强调配合术后化疗，这样可以全取得更好的疗效。
参考文献：
［1］ Shaw Jc，et a1．Transition，of cystitis Glanduiatio Primay adenocarcinoma of the bladder ［J］.Jurol,1958，79：815.
［2］ 周兴,刘春晓,梅骅.rasp21表达与腺性膀胱炎的生物学转归［J］.中华泌尿外科杂志,1997，18(12)：727-728.
［3］ 郭丰富,赵倪兵，金光庭,等.膀胱腺癌38例报告［J］.中华泌尿外科杂志,1996，17(6)：359-36l.
［4］ Babak DJ， Scotte Ll， Sara MI， et a1． Mucinous adenocarcinoma in defunctionalized bladders ［J］.Urology, 1995，46(1)：107-110.
［5］ Anderstrom C，Jogansson sL，Von schultz L，et aI．Primary adenocarcinoma of the urinary bladder，a clinicopathologic and Prognostic study ［J］.Cancer,1983，52：1272.
［6］ Arehur LB，Burnett AL，Epstein Jt et a1．Adenolarci noma of the urinary bladder：C1assification and managemant ［J］．Urology,1991,37(4)：315.
［7］ Madek ks，Rosen Js, Dea MJ．Adenocarcinoma of the bladder ［J］．Urology，1983,2l：357.