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慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂临床综合征，是各种心脏疾病终末阶段的临床表现，属中医学惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等范畴。近几年来，随着中医药工作者的不懈努力，中医药治疗心力衰竭已取得了丰硕的成果。在增强疗效，缓解症状，改善患者的生活质量，延长寿命，避免不良反应等方面显示了较大的优势。现将中医学近年来对慢性心力衰竭的认识及治疗进展综述如下。
1 病因病机
《灵枢?经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出心气虚导致血流瘀滞。《血证论》进一步指出“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。由此推论出心气虚导致血瘀，血瘀又进一步引起水停心下，从而引发了喘咳、水肿、心悸等一系列症状。近年来，现代中医医家在深入研究中医古籍的基础上，结合临床实践，对心力衰竭的病因病机进行了全面而系统探讨。大多数研究认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实， 虚实夹杂之证。郭维琴认为，气虚血瘀、阳虚水泛是CHF最主要病机。心气虚、心阳虚是病理基础，血脉瘀滞为中心环节［1］。毛春燕［2］提出慢性心力衰竭的病机可以用“虚”、“瘀”、“邪”三字来概括，心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动是为诱因。邓铁涛教授强调，“五脏皆致心衰，非独心也”［3］。五脏六腑息息相关，肺、脾、肝、肾的功能失调均可影响于心而发生心力衰竭。然五脏之中，心属火，脾属土，心脾母子关系，故在心力衰竭的病理演变中，心、脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。马中夫等［4］经过长期临床实践，融合了中西医对心力衰竭的病机和临床的各阶段表现，规范出下列模式：左心衰即心虚证，病机为心气虚，左心排血不足，致使血行不畅，宗气运转不利；右心衰即心肺气虚证，病机为心气虚，运血不利，体循环不畅；全心衰即心阳暴脱综合征，病机为心阳衰竭，导致气血津液、水液逆乱，而出现“四脱二瘀综合征”。
2 中医药治疗
2.1 中医药治疗心力衰竭的治则治法
2.1.1 益气活血法 益气活血法是目前治疗心力衰竭最为常用的方法。益气法可增强心肌的收缩力，改善心脏泵血功能；活血法可改善血液流变学状态，从而降低前负荷，两者配合使用，具有协同改善心功能的作用［5］。孙伯青［6］用益气活血法治疗CHF 63例，随机分为观察组和对照组，2组一般治疗相同。观察组加用中药汤药(由党参、麦门冬、丹参、葶苈子等组成)口服，黄芪注射液足三里穴位注射，15日为1个疗程。结果：观察组显效率 71.43%，有效率21.47%，总有效率92.90%；治疗前后左室射血分数(LVEF)分别为（0.32±0.04）与(0.48±0.07)(P<0.001)；左室短轴缩短率［FS(%)］分别为(19.29±2.23)%与(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒张期E点至室间隔距离(EPSS)分别为(15.89±4.25)mm与(7.64±3.57)mm(P<0.001)；E峰A峰比值(E/A)分别为（0.89±0.24）与（1.38±0.32）(P<0.01)；心力衰竭各指标积分均明显降低(均P<0.05)。各指标与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。邵静［7］采用益气活血法治疗顽固性心力衰竭120例。基本方：人参、黄芪、丹参、红花、益母草、肉桂。结果：显效率60.7%，总有效率93.4%。
2.1.2 益气养阴法 益气养阴法用于心力衰竭早期气阴两虚证，以生脉散、参麦注射液为代表方。万云莉等［8］采用生脉注射液治疗CHF 46例，2周后观察疗效。结果：临床治愈9例（20%），无效4例（6.7%），总有效率93.3%。 郭兴化等［9］用参麦注射液治疗充血性心力衰竭62例。结果：总有效率96.9%。治疗后心功能明显改善。
2.1.3 温阳利水法 《金匮要略?水气病脉证并治第十四》曰：“腰以下肿，当利小便。”因此，治疗心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭，当温阳利水。温阳利水法也是治疗心力衰竭的常用方法，主要适用于右心衰以水肿为主要表现的阶段，温阳药可增强心肌收缩力，而利水药本身即可减轻心脏前负荷，该法多以真武汤为基础进行组方，赵惠等［10］用真武汤治疗慢性充血性心力衰竭40例。药物组成：炮附子6 g，茯苓20 g，白芍药20 g，白术20 g，生姜片20 g，黄芪20 g，当归12 g，桃仁20 g，红花20 g，枳壳12 g，五味子6 g，泽兰20 g，炙甘草6 g。水煎服，日1剂。应用4周后， 总有效率87.5%。 郑军［11］以温阳利水法 法治疗慢性心力衰竭48例。药用：制附子、白术、茯苓、桂枝、党参、泽泻、丹参、桑白皮、益母草、泽兰、炙甘草。喘咳较重者加葶苈子、苏子。结果：总有效率95.8%。
2.1.4 泻肺逐水法 泻肺逐水法多用于水气凌心，水饮射肺，为急则治其标的方法。此类药物大多药效峻猛，常与其他治法合用［12］。 衡冲等［13］用参芪葶苈大枣汤为主治疗肺源性心脏病并心力衰竭35例。药物组成：红参10 g，黄芪30 g，葶苈子20 g，桂枝10 g，车前子20 g，大腹皮10 g，桃仁10 g，桑白皮10 g，五加皮10 g，丹参30 g，大枣5枚。水煎服，每日1剂。结果：总有效率91.4%。
2.1.5 升补宗气法 《灵枢?邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”说明宗气的主要生理功能，一是贯心肺行气血；一是走息道而行呼吸。CHF临床表现与宗气下陷的辨证具有高度一致性，宗气下陷是老年CHF重要病机［14］。张万义等［15］自拟升补宗气中药治疗CHF 46例。药物组成：黄芪20 g，党参20 g，知母6 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，当归15 g，川芎15 g等。结果：显效率73.9%，有效率19.6%，总有效率93.5%。
2.1.6 痰瘀论治法 吴又汀［16］主张从“痰”论治CHF，认为痰浊与瘀邪相兼是诱发急性心力衰竭的症结所在。豁痰开结药可以加强活血化瘀药的疗效；化痰理气药可以显著增加血液的流动性，降低其黏滞性，从而改善血液的流动状态，改善心功能不全。常用药物有半夏、厚朴、薤白、桂枝等。
2.1.7 水湿论治法 翟理黄［17］认为湿为阴邪，其性重浊，“水曰润下”， 重，指水湿之邪多侵袭人体的下部，心力衰竭患者的水肿，多位于人体的下部或下垂部位如双下肢，特别是足踝部，长期卧床者，腰骶部水肿明显；心力衰竭患者常反复发作，心功能不全一旦发生，很难逆转，更不易彻底治愈，“所有这些都因湿邪为患”，中医治疗心力衰竭的过程，就是治湿的过程。在临床中辨证运用解表祛湿法、健脾祛湿法、化瘀祛湿法、温肾祛湿法，疗效满意。
2.2 辨证分型治疗 目前对CHF的辨证论治各有千秋。陈长华［18］将充血性心力衰竭分为7型，心气不足型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、气阴两虚型、心脾阳虚型、肾不纳气型和心阳虚脱型，并分别用养心汤、补阳还五汤、真武汤和五苓散、生脉散合炙甘草汤、四君子汤和苓桂术甘汤、大补元煎、参附龙牡汤加减治疗。杨培君等［19］将心力衰竭分5型治疗：①心气阴虚证以炙甘草汤合生脉散；②气虚血瘀证以保元汤合桃红四物汤加减；③心肾阳虚证以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；④阳虚脱水证以血府逐瘀汤、真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；⑤心阳虚脱证以四逆加人参汤加味。谢乐［20］将77例心力衰竭患者分为3型： ①气阴两虚型，治以炙甘草汤合血府逐瘀汤；②阳虚血瘀型，治以真武汤合血府逐瘀汤；③风痰阻滞型，治以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。《中药新药临床研究指导原则》（试行）将心力衰竭的中医证候分为7个证型，每型包括主症、次症及舌脉。分别为心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀症、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证［21］。
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2.3 专方专药 杨丁友等［22］观察了常规治疗基础上加用慢衰灵口服液（由黄芪30 g、太子参15 g、炮附子12 g、川芎12 g、黄精15 g、葶苈子12 g组成，每mL含生药0.5 g）对心肾阳虚型充血性心力衰竭患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)及一氧化氮(NO)干预影响，治疗后发现中药治疗组TNF-α、IL-6、NO降低幅度和IL-10的升高幅度均优于常规治疗组。王双乾等［23］采用自拟心衰饮（药物组成：黄芪、高丽参、附子、桂枝、葶苈子等）治疗心力衰竭32例。结果：总有效率达96.8%。刘金民等［24］在西医常规治疗的基础上加用健心汤(生黄芪、太子参、熟附子、仙茅、红花、川芎、葶苈子、茯苓、香附、桂枝)治疗CHF 33例。结果显示：健心汤能有效地降低CHF患者血清TNF-α、IL-6和NO，增加LVEF，减小左室舒张末期容积(LVEDV)和左房内径，改善患者心室重塑。吴勉华［25］运用养心通脉合剂(由附子、人参、玉竹、三七、葶苈子、泽兰、石菖蒲、甘草等组成，每mL含生药0.173 g)，每次25 mL，每日4次口服，治疗充血性心力衰竭36例。结果：临床近期治愈率11.90%，显效率35.71%，总有效率86.0%
2.4 名医经验 陆曙主任医师认为慢性心力衰竭辨证不离心阳不振之根本，分型虽繁，不 远水饮内停之标实，故当以“益气通阳利水”为大法，或兼运脾泻肺，或兼活血育阴，随证而行［26］。邱保国提出心力衰竭根本病机为阳气虚衰，不能温养心阳，心阳不振，心病及肺，进而肝、脾、肾诸脏俱损，痰饮瘀血内停，因此强调温阳益气、活血利水为根本治法［27］。罗铨认为慢性心力衰竭在其发生和发展的过程中，主要以心脏虚损为本，随着疾病的发展而逐渐影响其他脏腑，造成肺、脾、肾以及肝脏的虚损和血脉的瘀阻，并从辨证和辨病相结合，虚实和标本兼顾的原则自拟罗氏心衰合剂，治宜补虚泻实、升清降浊，药如生晒参、黄芪、枳实、桂枝、丹参、五加皮、葶苈子［28］。刘延忠老中医根据症状和体征归纳为：心肾阳虚，痰瘀阻心型；心阳不振，寒饮射肺型；心气虚弱，气滞血瘀型。其治法为温阳益气、祛痰化瘀利水等几个方面。自拟心苏汤。方中肉桂、黄芪、人参温阳益气；麦门冬、五味子配伍益气药滋心阴；茯苓、葶苈子、薏苡仁祛痰行水；丹参活血化瘀；枳实、石菖蒲行气透窍，辟秽安神；石斛以防诸药燥性太过［29］。
3 问题与展望
中医药治疗CHF研究取得了丰硕成果，尤其是在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面，疗效显著。然而，目前中医对心力衰竭的诊断标准、辨证分型、药物治疗疗效评价等缺乏客观的、量化的、统一的标准，不利于科研和药物评价；且大多数研究未按照严格的科研设计制定治疗，缺乏严格的随机双盲对照；临床研究样本量小，可重复性差。因此，今后我们努力的方向是大规模、多中心、随机、对照的临床研究，运用循证医学理论，真正促进中医学发展。
【参考文献】
［1］ 谭潞芸，安莉萍.谈郭维琴教授辨治心衰经验［J］.新疆中医药，2000，18(4):51-52
［2］ 毛春燕.中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策［J］.河北中医，2002，24(11):823-824
［3］ 葛鸿庆，赵梁，郝李敏.邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭之经验［J］.上海中医药杂志，2002，36(4): 9-10
［4］ 马中夫，梁辉东，王友成.心衰病症的中医诠释及治疗［J］.辽宁中医杂志，2001，28(2): 110
［5］ 冼绍祥，周凤娇.中医药治疗心力衰竭的临床研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2006，8(6): 165-167
［6］ 孙伯青.益气活血法治疗充血性心力衰竭的临床研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2006，13(1): 44-47
［7］ 邵静.益气活血法治疗顽固性心衰的临床观察［J］.中医杂志，1995，36(6): 342-343
［8］ 万云莉，张桂花.生脉注射液治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察［J］.吉林中医药，2004，24(8): 19-20
［9］ 郭兴化，汪定明.参麦注射液治疗充血性心力衰竭疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2005，15(11): 705-706
［10］ 赵惠，李七一.真武汤加味治疗慢性充血性心力衰竭40例［J］.南京中医药大学学报，2005，21(6):355-356
［11］ 郑军.温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例［J］.陕西中医，2005，26(2): 102-103
［12］ 柏正平，郑兵，卜献春，等.复方葶苈子胶囊对肺动脉高压和心肌收缩力影响的实验研究［J］.湖南中医杂志，2000，16(1):57
［13］ 衡冲，兰宏民，席剑.参芪葶苈大枣汤为主治疗肺心病并心力衰竭35例 ［J］.陕西中医，2002，23(2):105-106
［14］ 张军.中医药治疗慢性心力衰竭的临床研究进展［J］.甘肃中医，2005，18(11):47-49
［15］ 张万义，邱云卿，张万芬.升补宗气法治疗老年慢性充血性心力衰竭疗效观察［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(1):43
［16］ 吴又汀.从痰论治急性充血性心力衰竭［J］.湖北中医杂志，2001，23(2):36
［17］ 翟理黄.祛湿法为主治疗心力衰竭临床应用［J］.四川中医，2005，23(9): 17-18
［18］ 陈长华.辨证施治心力衰竭50例［J］.福建中医学院学报，1995，5(1): 14-15
［19］ 杨培君，杨磊.充血性心力衰竭的中医治疗概要［J］.陕西中医学院学报，2002，25(1):2-5
［20］ 谢乐.中医分型治疗充血性心力衰竭77例［J］.四川中医，2002，20(6):41
［21］ 郑 筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：79-80
［22］ 杨丁友，徐浩，断学忠.慢衰灵口服液对心肾阳虚型充血性心力衰竭患者细胞因子的干预作用［J］.中国中西医结合杂志，2002，22(12): 899-901
［23］ 王双乾，梁栋贤.心衰饮治疗心力衰竭32例［J］.陕西中医，2002，23(6): 506
［24］ 刘金民，沈承玲，赵海滨.健心汤对充血性心力衰竭患者血清细胞因子的干预作用［J］.中国中医急症，2004，13(1):5-6
［25］ 吴勉华.养心通脉合剂治疗充血性心力衰竭临床研究［J］.山东中医杂志，2001，20(12):715-718
［26］ 朱红俊,陆佳,魏慧渊.陆曙主任医师治疗慢性心力衰竭经验［J］.中国中医急症，2006，15(12): 1373
［27］ 韩伟锋.邱保国论治心力衰竭经验撷要［J］.四川中医，2006，24 (10):2-4
［28］ 万启南.罗铨辨治心衰的经验［J］.云南中医中药杂志，1998，19(2):1
［29］ 王山，刘玉霞，刘国燕.刘延忠老中医治疗充血性心力衰竭经验总结［J］.河南中医药学刊，1998，13(6): 8-9