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作者：阮骆阳，曹金良，许晓梦
【摘要】 目的：观察比较等效剂量瑞芬太尼和芬太尼用于开胸术后病人自控静脉镇痛（Patient-controlled intravenous anagesia,PCIA）的镇痛效果及其不良反应。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级、年龄40～60岁择期全麻下行开胸手术患者40例，随机分为芬太尼组（F组）和瑞芬太尼组（R组），每组20例。全麻诱导后双腔管气管内插管，术中异氟烷吸入维持全麻，罗库溴铵维持肌松。病人清醒拔管后接韩国奥美2300电子镇痛泵行PCIA。F组：芬太尼2mg+咪唑安定10mg+生理盐水至200ml；R组：瑞芬太尼0.2mg+咪唑安定10mg+生理盐水至200ml。背景剂量2.0ml/h，指令剂量2.0ml/次，锁定时间15min。所有术后病人鼻导管吸氧2～3l/min，分别记录术后24h、48h的疼痛（视觉模拟评分VAS法）、镇静、恶心和呕吐评分，记录脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）和累计镇痛药消耗量（CAC）。结果:R组术后24h、48h镇痛药耗量和VAS评分均低于F组，其中术后48h VAS评分有显著性差异（Ｐ＜0.05）；R组术后24h、48h镇静评分达2分者明显多于F组，其中术后24h两组有显著性差异(Ｐ＜0.05)；两组术后48h呕吐者和静息时感恶心者无显著差异（Ｐ＞0.05）；两组术后48h内无１例呼吸抑制（SpO2持续低于90%者）发生。两组术后24h、48h脉搏氧饱和度、心率、呼吸频率和平均动脉压均无显著差异。结论：等效剂量的瑞芬太尼用于开胸术后PCIA，镇痛、镇静效果优于芬太尼，而恶心、呕吐及呼吸抑制发生率低，是开胸术后更为安全、有效的镇痛方法。
【关键词】 病人自控镇痛； 瑞芬太尼； 芬太尼
Clinical Study of Patient-controlled Intravenous Analgesia with Remifentanil or Fentanyl in Thoracic Postoperative Patients
Abstract： Objective： To observe clinical efficacy of equivaent dose of remifentanil or fentanyl for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) in thoracic postoperative patients. Methods： Forty ASA Ⅰ~Ⅱ patients(40～60 years) undergoing radical operation of lung or esophageal cancer were randomly divided into two group,the remifentanil intravenous analgesia groups (group R, remifentanil 10 ug／ml) and fentanyl intravenous analgesia group (group F, fentanyl 10 ug／ml).The PCIA device was set at backgrond infusion 2.0 ml／h ,bolus 2.0ml and lockout time 15minutes. The pain intensity(VAS), cumulative analgesic consumption(CAC),sedative scores and side effects at 24 , 48h after administration were recorded.SpO2,RR,BP and ECG were continuously monitored. Results： There were no significant differences of CAC between two groups,however the VAS in group R was lower than that in group F (Ｐ<0.05) and sedative efficacy of group R was superior than that of group F (Ｐ<0.05). There were no significant differences of nausea and vomiting between two groups (Ｐ>0.05). There were no signi ificant differences of SpO2,RR,HR and MAP between two groups.Conclusion： PCIA with remifentanil can provide better efficacy of anagesia and sedation than with fentanyl, and lower incidence of nausea 、 vomiting and respiratory depression in thoracic postoperative patients.
Key words: Patient-controlled intravenous analgesia; Remifentanil; Fentanyl
开胸术后病人镇痛有其特殊性，相关报道较少。应用芬太尼病人自控硬膜外镇痛（Patient-controlled epidural anagesia,PCEA）［1］或静脉镇痛PCIA［2］，可取得较满意的镇痛效果。新型阿片类药物瑞芬太尼作为一种强效、速效的镇痛药用于开胸术后PCIA国内未见报道。本研究观察比较了等效剂量的瑞芬太尼和芬太尼用于开胸术后PCIA的镇痛效果及其不良反应。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、年龄40~60岁择期全麻下行胸科手术患者40例（肺叶切除术17例，食道癌根治术23例），随机分为两组，每组20例。芬太尼组（F组）：男12例女8例，年龄（51.47±9.44）岁，体重（54.25±9.88）kg；瑞芬太尼组（R组）：男11例女9例，年龄（53.56±10.13）岁，体重（56.32±10.64）kg。术前30min阿托品0.5mg、安定10mg肌注。全麻诱导采用丙泊酚2mg/kg，芬太尼10ug/kg，罗库溴铵0.8～1.0mg／kg静注，双腔管气管内插管。术中以异氟烷吸入维持麻醉，罗库溴铵间断静注维持肌松。
1.2 镇痛方式：术毕病人清醒拔管后，接韩国粤美2300电子镇痛泵行PCIA。F组：芬?尼2mg+咪唑安定10mg+生理盐水至200ml；R组：瑞芬太尼2mg+咪唑安定10mg+生理盐水至200ml。参数设定为背景剂量2.0ml／h，指令剂量2.0ml/次，锁定时间15min。
1.3 观察指标：所有术后病人鼻导管吸氧2～3L/min。分别记录术后24h、48h的镇痛、镇静、恶心、呕吐评分，记录脉搏氧饱和度、心率、呼吸频率、血压和镇痛药消耗量。疼痛用视觉模拟评分法（VAS,0～10）：0无痛；10剧痛。镇静评分：0清醒；1偶尔瞌睡，易于唤醒；2经常瞌睡，易于唤醒；3嗜睡，难以唤醒。呕吐评分：0无呕吐；1呕吐1～3次；2呕吐3～5次；3呕吐6次以上。
1.4 统计分析：计量资料采用均数±标值差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用X2检验和秩和检验。所有数据均采用SPSS软件处理，P＜0.05为有显著性差异。
2 结 果
2.1 两组病人年龄、性别、体重、手术时间、术中单肺通气时间均无显著性差异，术中各项监测无明显异常。
2.2 镇痛效果：R组术后24h、48h CAC和VAS评分均低于F组，其中术后24h、48hVAS评分两组有显著性差异（P＜0.05)，见表1。
2.3 镇静评分：R组术后24h、48h镇静评分达2分者明显多于F组，其中术后24h两组有显著性差异(P＜0.05)，见表2。
2.4 并发症：两组术后24h、48h恶心呕吐发生率均较低，两组术后48h有呕吐者（1～3级）和静息时感恶心者（2～3级）无统计学差异（Ｐ＞0.05，表2）；术后48h内无１例呼吸抑制（SpO2持续低于90%者）发生。两组术后24h、48h SpO2、HR、RR、MAP均无显著差异（Ｐ＞0.05)，见表1。
表1 两组病人术后镇痛效果及生命体征的比较(略)
表2 两组病人镇静评分及恶心、呕吐评分的比较(略)
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3 讨 论
PCA的优点在于实现用药量的个体化。开胸术后患者由于咳嗽和呼吸等因素可影响镇痛效果，其镇痛往往较其他手术种类高。芬太尼用于开胸术后病人PCEA［1］或PCIA［2］，均取得了较满意的镇痛效果。新型阿片类药物瑞芬太尼是一种哌啶衍生物,其化学名称为32［42甲氧羰基242(12丙酰苯胺)212哌啶］丙酸甲酯,分子量为413,kPa 7. 07 ,是一 种亲脂性的新型芬太尼衍生物,用于开胸术后镇痛在国内尚未见有报道。受体亲和研究表明［3］:瑞芬太尼与μ受体有很强的亲和力,而对δ受体和κ受体亲和力较弱,与其它非阿片受体结合极少。瑞芬太尼的镇痛作用主要是兴奋μ1 受体,从突触前抑制兴奋性神经介质的释放,同时使突触后膜超极化,从而阻碍痛觉的传导。瑞芬太尼可以被选择性阿片受体拮抗剂纳洛酮竞争性拮抗，瑞芬太尼与其它哌啶衍生物的结构非常相似,但它含有一个酯链,使它的药代动力学过程不同于其它阿片类药,它主要经血液和组织中的非特异性酯酶丙醇酸甲酯水解代谢, 其代谢产物为瑞芬太尼酸, 药效仅仅为REM 的1/ 300～1/ 4600 ,80 %以上由肾脏排泄由于其作用时间短,消除快,消除半衰期为3～10min,清除率约为40ml/ kg?min , 瑞芬太尼长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟。即使连续输注24h,所蓄积的代谢产物也不会达到临床有效深度,因此可安全应用于肝、肾功能不全的患者［4～7］。由于瑞芬太尼制剂含有载体甘氨酸,甘氨酸是一种抑制性神经介质,故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔［8］。瑞芬太尼的镇痛效价与芬太尼相似,大约是阿芬太尼的20～30倍,其镇痛强度与剂量有关［5］ 。J haveri等［9］报道瑞芬太尼引起意识消失的ED50 为12μg/ kg , EC50 为53. 8μg/ kg ,而阿芬太尼ED50 为176μg/ kg ,也说明瑞芬太尼 的镇痛强度是阿芬太尼的20～30 倍。瑞芬太尼的清除速度快, 因此单纯使用其作为术后镇痛时, 必须预注负荷量, 本组虽未使用负荷量,但术中均使用了芬太尼, 因芬太尼的半衰期较长, 为4.2h, 芬太尼与瑞芬太尼的作用有重叠。本研究结果表明，瑞芬太尼与芬太尼按等效剂量对开胸术后病人行PCIA，均取得了较好的镇痛效果。等效剂量下，瑞芬太尼镇痛效果略优于芬太尼，而镇静作用稍强于芬太尼。临床上适当的镇静有利于镇痛，本研究辅以小剂量的咪唑安定旨在加强阿片类药物的镇痛效果。 有文献报道，阿片类药物对呼吸抑制发生率为0.2～0.7%，以静脉给药为最高（1.2%）［10］。据Bow dle 等［11］研究认为瑞芬太尼用于术后镇痛的有效剂量是0.05～ 0.1μg/kg?min,但呼吸抑制或呼吸暂停发生率达29%,Yarmush等［12］报道使用瑞芬太尼术后镇痛, 在气管拔管后即刻使用瑞芬太尼0.05～0.23μg/kg?min,镇痛不足时以0.025μg/kg?min的剂量递增, 呼吸抑制发生率为14%。本组使用浓度仅为0.0047～0.0188μg/kg?min,但其镇痛效果有效率达100%,可能与人的群体差异有关,本研究术后病人均经鼻导管吸氧，心电图、血压、呼吸频率，脉搏氧饱和度监测均在正常范围，无1例呼吸抑制发生，可能与瑞芬太尼的药物浓度较低、剂量小有直接关系。这也表明开胸术后用瑞芬太尼和芬太尼PCIA镇痛，我们的参数设置是安全而有效的。 有报道术后PCA延长胃肠蠕动恢复时间，增加术后恶心呕吐的发生率［13］。芬太尼PCIA恶心呕吐发生率为1.25%～36.7%不等［2,14～16］，认为芬太尼升高血浆胃泌素水平，可能是芬太尼静脉镇痛增加术后恶心呕吐的主要机制［16］。本研究两组的恶心呕吐发生率无统计学差异，给予止吐等对症处理后好转。 总之，等效剂量的瑞芬太尼用于开胸术后PCIA，镇痛和镇静效果优于芬太尼，恶心呕吐及呼吸抑制发生率低，是开胸术后更为安全、有效的镇痛方法。
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