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【关键词】 吗氯贝胺；精神科；应用；理化作用
单胺氧化酶抑制剂早已为国内精神科医生所熟悉。吗氯贝胺是单胺氧化酶A型（MAOA）抑制剂，虽上市多年，但应用并不广泛，此可能与对单胺氧化酶抑制剂的酪胺样反应过度恐惧有关，也可能与可选的抗抑郁药种类较多有关。本文拟对吗氯贝胺的精神科临床应用作一讲座。
1 治疗抑郁症
1.1 机制 有假说认为，抑郁症的MAOA型活性过强，降解5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）过多，导致5HT和NE能降低。吗氯贝胺抑制中枢MAOA型，从而抑制5HT和NE降解，导致5HT和NE能增强，改善抑郁症。由于NE能改善精神动力，故吗氯贝胺对阻滞性抑郁效果好。
1.2 与三环抗抑郁药比较 吗氯贝胺150～600mg・d-1的抗抑郁疗效相当于阿米替林的125～250mg・d-1、丙咪嗪的75～150mg・d-1和氯丙咪嗪的75～150mg・d-1。对315例内源性及非内源性抑郁患者应用吗氯贝胺300～600mg・d-1及氯丙咪嗪100～200mg・d-1治疗1.5～3mo，并进行疗效比较，结果吗氯贝胺的抗抑郁起效时间、改善精神运动性阻滞比氯丙咪嗪快。
1.3 与非选择性单胺氧化酶抑制剂比较 随机对照研究显示，吗氯贝胺100～350mg・d-1的抗抑郁疗效≥反苯环丙胺的10～30mg・d-1，但血压和心率改变小，无酪胺饮食限制。
1.4 与第二代抗抑郁药比较 吗氯贝胺150～600mg・d-1与米安舍林75～150mg・d-1、氟伏沙明100～200mg・d-1和马普替林75～225mg・d-1的抗抑郁疗效相当，吗氯贝胺300～450mg・d-1对精神运动性阻滞的效果优于马普替林的225mg・d-1，改善激越和睡眠效果也优于马普替林。
1.5 抑郁亚型 Angst对1987例抑郁患者进行综合分析，发现吗氯贝胺对单相抑郁和双相抑郁的疗效相似（66%，60%），对激越性抑郁和阻滞性抑郁的疗效相似（76%，61%），对内源性抑郁和非内源性抑郁的疗效相似（60%，63%）、对精神病性抑郁和非精神病性抑郁的疗效相似（54%，61%）、对＞65a和≤65a的抑郁患者疗效相似。
2 治疗非抑郁症
2.1 戒烟 吸烟增加NE能，引起轻度振奋，提高警觉性，改善注意力。吗氯贝胺通过抑制MAOA型而增加NE能，故能替代吸烟效应，帮助戒烟。Berlin等比较了吗氯贝胺和安慰剂的戒烟效应，结果发现，治疗6mo时吗氯贝胺组比安慰剂组有很高的自报戒烟率（P＜0.05），但到12mo时，这种差异反而无显著性（P＞0.05）。
2.2 注意缺陷多动障碍 前额皮质-纹状体NE能通路能抑制纹状体功能，DA能也抑制纹状体功能，前额皮质司注意，纹状体司运动，当前额皮质-纹状体NE能通路功能损害后，一方面注意缺陷，另一方面多动，故引起注意缺陷多动障碍。吗氯贝胺通过抑制MAOA型，导致单胺（包括NE和DA）增加，从而改善注意缺陷多动障碍。开放性研究表明，吗氯贝胺治疗儿童注意缺陷多动障碍既安全又有效。
3 不良反应
3.1 拟NE能效应
3.1.1 血压 MAO分为A型和B型，MAOA型降解5HT、NE、多巴胺和肾上腺素，MAOB型降解5HT、多巴胺、苯乙胺和苯甲胺。反苯环丙胺及苯乙肼抑制MAOA、B两型，由于抑制胃肠道黏膜和肝脏的单胺氧化酶，故血液儿茶酚胺明显升高，且抑制时间≥48h，用反苯环丙胺20mg・d-1的增压效应在停药4w后才恢复正常。
相反，吗氯贝胺在中枢仅抑制MAOA型，不抑制MAOB型，在胃肠道黏膜和肝脏抑制MAO也不明显，故对血液儿茶酚胺水平影响较小，且抑制时间仅为4～8h，故吗氯贝胺450mg・d-1的增压效应在停药3d内即恢复正常。吗氯贝胺100～600mg・d-1的高血压危象（收缩压＞180mmHg）率仅为0.7%（15/2300），其中多数（12/15）是原高血压的恶化，无1例是高酪胺饮食引起。
先服吗氯贝胺，后进酪胺饮食，易引起NE升高，导致收缩压升高。反之，如同时服用吗氯贝胺与酪胺食物，则收缩压升高的频率仅为前者的1/3，故推荐饭后服吗氯贝胺。尽管餐后服吗氯贝胺的血压升高效应已降至最低水平，但还是应避免一餐摄入大量酪胺食物 物（＞50g），特别是有高血压和心血管病的患者。
3.1.2 睾酮 口服吗氯贝胺400～600mg・d-1，2～4w，通过抑制MAO而增加NE，导致睾酮分泌增加。睾酮增加能改善性功能，这可抵消吗氯贝胺增加5HT能引起的性功能障碍，故吗氯贝胺无明显性功能障碍。
3.1.3 褪黑激素 吗氯贝胺通过抑制MAO而增加NE水平，在松果体增加褪黑激素分泌，从而改善情感性障碍的24h异步节律。
3.1.4 睡眠 吗氯贝胺抑制MAO引起NE和5HT释放增加，理论上应抑制快波睡眠，但实际上吗氯贝胺300mg・d-1基本不抑制快波睡眠，当撤除吗氯贝胺时，快波睡眠反弹也很轻微。
3.1.5 拟交感能效应 吗?贝胺抑制MAO增加NE能，故引起失眠、头晕、头痛、震颤、口干、心悸和出汗，老人易感，与不可逆性、非选择性MAO抑制剂相比，其失眠、易怒、激越和坐立不安明显较轻。
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3.2 拟5HT能效应
3.2.1 催乳素 单剂量口服吗氯贝胺100～300mg・d-1，3h内出现依赖于剂量的血浆催乳素水平升高。机制是吗氯贝胺抑制MAO，导致5HT能升高，而垂体5HT升高可促进催乳素释放。
3.2.2 恶心 吗氯贝胺抑制MAO而增加5HT能，可引起恶心。
3.3 无抗胆碱效应 吗氯贝胺无抗胆碱能，与三环抗抑郁药相比，耐受性良好，其视物模糊、口干和便秘率比丙咪嗪明显为低。但吗氯贝胺有拟交感效应，后者表现为抗副交感能，即抗胆碱能。
3.4 过量 观察6例一次性口服吗氯贝胺900～20000mg的患者，发现过量危险性比三环抗抑郁药和第2代抗抑郁药为小。表现为思睡、恶心、反射减退和定向力障碍，无癫痫发作，无心血管毒性，无呼吸衰竭，无肝脏及其他致命毒性。经洗胃、补液后，1～5d内恢复正常，无后遗症。
4 药物相互作用
4.1 拟交感神经药物 吗氯贝胺联合直接作用的拟交感能药物（如异丙肾上腺素、脱羟肾上腺素或苯肾上腺素）无显著增压作用；联合间接作用的拟交感神经药物（如酪胺）可引起头痛、心悸、高血压和出汗等症状。
4.2 抗抑郁药 当吗氯贝胺300mg・d-1联用阿米替林150mg・d-1治疗时，耐受性良好，无临床意义的相互作用。吗氯贝胺可直接换成阿米替林、多虑平、马普替林和米安舍林，无需清洗期。有文献则认为，吗氯贝胺不应联合5HT回收抑制剂（包括三环抗抑郁药），需停用这些药物或活性代谢物4～5个半衰期后，才开始应用吗氯贝胺。
4.3 抗高血压药 吗氯贝胺与心痛定、双氢克尿噻之间无药效相互作用，提示联合抗高血压药是安全的。
4.4 西咪替丁 单次服西咪替丁可升高吗氯贝胺血浓度100%，故吗氯贝胺联合西咪替丁时，吗氯贝胺剂量应减半。
4.5 其他 吗氯贝胺与抗精神病药、碳酸锂、卡马西平和苯二氮卓类药物、酒精、口服避孕药、优降糖、苯丙羟基香豆素和地高辛均无相互作用，但要避免联合度冷丁和美沙芬。
5 药动学和用法
5.1 体内过程 口服吗氯贝胺的达峰时间为1～2h，生物利用度为55%，生物利用度随剂量增加而增加，血浆蛋白结合率为50%，主要经肝代谢，清除半衰期1～2h，无活性代谢物。
5.2 肝肾损害 肝硬化患者的清除半衰期明显延长，故肝功能障碍患者的吗氯贝胺用量应减至正常用量的1/2～1/3，并延长给药间歇。仅不到1%的药物以原形经尿排出，故中、重度肾功能障碍患者（肌酐清除率＜40ml・min）不影响吗氯贝胺代谢，无需减量，对高龄抑郁症患者也无需减量。
5.3 用法 吗氯贝胺初始剂量100mg・d-1・Tid，根据病情，第2w可逐渐增加至200mg・d-1・Tid。在维持阶段，可降至治疗量的30%，如同时服西咪替丁，吗氯贝胺的起始剂量和治疗量均应减半。