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作者：史锁芳，刘秀芳，严志林，王道成，孔祥文，沈镇苍，陈启光，闵捷
【关键词】 ,验证性因子分析
［摘要］目的：收集支气管哮喘患者中医四诊信息，进行证候分类。方法：随机调查430例支气管哮喘患者，详细记录四诊信息，用Amos软件建立数据模型，进行验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA）。结果：行四因子、五因子及六因子分析，其中六因子分析结果与临床实际相一致。结论：按六因子分析结果排序，以标准回归系数0.4作为主次证界值，将支气管哮喘分为寒饮伏肺证、痰热蕴肺证、风痰阻肺证、肺肾气虚证及脾气不足证等5大类证候。
［关键词］哮喘; 四诊; 证候分类; 验证性因子分析
Investigation and confirmatory factor analysis of information collected with the four diagnostic methods in patients with bronchial asthma
ABSTRACT Objective: To investigate the information acquired through the four diagnostic methods of traditional Chinese medicine in patients with bronchial asthma, and to classify the syndrome types. Methods: Four hundred and thirty patients with bronchial asthma were randomly investigated. The information acquired through the four diagnostic methods was recorded and the database was established by Amos software, and then the data were analyzed by confirmatory factor analysis (CFA). Results: After analyzing the data with 4 factors, 5 factors and 6 factors, we found that the results of CFA with 6 factors were in accordance with clinical practical experience. Conclusion: According to the results of CFA with 6 factors and with the standard regression coefficient 0.4 as primary and secondary critical points, the syndromes in patients with bronchial asthma can be classified into 5 types, which are syndromes of cold fluid retained in lung, phlegmheat obstructing lung, windphlegm blocking lung, qi deficiency of lung and kidney and qi deficiency of spleen.
KEY WORDS asthma; four diagnostic methods; symptom complex; confirmatory factor analysis
支气管哮喘是呼吸系统的常见病、多发病，属于中医学“哮证”、“哮病”等范畴。目前该病的中医辨证分型主要有国家颁布标准，中医教材分型标准，专著分型标准及各地各家的经验分型等［1］，传统的四诊合参仍是主要的分型手段。这些分型方法大多为经验性总结，定性成分较多，缺乏规范的定量标准，因而不利于总结临床疗效及推广治疗经验，更不利于新药的研制与开发［2］。本研究按流行病学设计方法，随机调查430例支气管哮喘患者，收集中医四诊信息，进行验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA），给每项辨证结果赋以分值，得出哮喘量化的辨证标准，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 江苏省中医院、兴化市中医院、常州市中医院呼吸科住 住院或门诊患者，符合支气管哮喘的诊断标准［3,4］，共430例。其中男207例，女223例；平均年龄(45.92±14.07)岁；平均病程(11.14±10.75)年；其中处于发作期的患者304例，缓解期患者126例。
1.2调查方法 按统一的现场调查表格进行病例收集，按住院或门诊顺序随机收取。中医四诊信息的收集采用中医望、闻、问、切的方法，按无、轻、中、重四级，分别赋予分值，即无：0分；轻：1分；中：2分；重：3分。每例患者均由1名高年资住院医师或主治医师详细客观地记录其一般情况及四诊信息，然后由1名主治医师或上级医师审核。
1.3统计学方法 采用EpiData建立电脑数据库，双机录入数据，经逻辑检查核对后，锁定数据库。统计人员行盲法操作，应用Amos 4.0软件行CFA，计算出每个指标的标准回归系数，按大小排序，比较与因子（证）的相关性。
2结果
记录信息指标共96个，其中症状信息68个、舌象信息16个、脉象信息12个。最终进入统计分析的信息指标共49个，另47个指标被剔除。剔除原因为：（1）出现率小于10%；（2）根据传统辨证可能为个案现象。六因子CFA结果如下，括号内为回归系数。
F1（因子1）：气短（0.707），少气懒言（0.679），腰膝酸软（0.563），自汗（0.534），耳鸣（0.440），易感冒（0.431），便溏（0.338），舌胖（0.303），咽痒（0.294），小便黄赤（0.274），动则喘甚（0.268），数脉（0.265），胁肋胀满（0.240），病期（0.226），喷嚏（0.224），五心烦热（0.219），哮吼（0.138），口淡（－0.297），痰白质黏（－0.397）。
F2（因子2）：形寒怕冷（0.911），畏寒（0.626），倚息（0.585），舌淡白（0.549），痰白清稀（0.457），唇色青紫（0.422），泡沫样痰（0.343），咳嗽（0.180），心烦易怒（0.176），易感冒（0.151），舌苔黄（－0.190），舌红（－0.198），病期（－0.315），舌苔薄（－0.461）。
F3（因子3）：口淡（0.933），沉脉（0.673），面色白（0.503），细脉（0.453），纳少（0.439），咳痰量（0.439），病期（0.328），舌胖（0.281），便溏（0.154），气喘（0.099），耳鸣（－0.192），舌紫暗（－0.221），形寒怕冷（－0.312），喷嚏（－0.316），咽痒（－0.535）。
F4（因子4）：口干（1.437），口苦（1.000），五心烦热（0.701），舌苔黄（0.612），痰白质黏（0.554），心烦易怒（0.526），弦脉（0.396），唇色青紫（0.306），胁肋胀满（0.235），口黏腻（0.235），舌淡白（－0.231），少气懒言（－0.389），气短（－0.469），数脉（－0.575）。
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F5（因子5）：哮吼（0.769），气喘（0.746），喉中痰鸣（0.702），咳痰量（0.438），泡沫样痰（0.430），动则喘甚（0.354），咳嗽（0.312），少气懒言（0.247），气短（0.232），面色白（0.205），咽喉堵塞（0.201），痰白质黏（0.199），倚息（0.194），滑脉（0.166），痰白清稀（0.141），胁肋胀满（0.137），纳少（0.116），便溏（－0.164），五心烦热（－0.172），自汗（－0.173），易感冒（－0.224），病期（－0.571）。
F6（因子6）：数脉（1.430），小便黄赤（0.936），气短（0.907），痰黄黏稠（0.707），倚息（0.69），舌红（0.654），少气懒言（0.574），舌苔腻（0.549），滑脉（0.478），咳痰量（0.272），咳嗽（0.230），口苦（－0.694），痰白质黏（－0.742），口干（－0.874）。
3讨论
本调查除了行六因子CFA，还分别进行了四因子及五因子分析，结果发现六因子CFA比较符合临床实际。将经过统计的“证”的指标，以回归系数0.4作为界点(≥0.4为主症，0.3～0为可现症，＜0为鉴别症)，和原“金标准”（专家经验、国家或学会制订的标准）进行判别分析，两者之间存在一定的差异，但该结果是通过临床流行病学调查，经过严格的数理统计分析量化并赋予分值得出的，因此较为客观。
CFA是20世纪80年代兴起的一种统计学方法［5］，多用于行为科学及教育学分析，医学领域应用很少。依据医生的临 床实际与统计分析是否相符合，将医生的经验一起进行验证，CFA可以定量估计四诊信息中某一项信息和证之间的关联程度，由此可以按每一种证型，选择与其相关程度高的指标（信息）进行灵敏度和特异度分析，从而确定主次症。选取0.4作为标准回归系数是有依据的，本资料在研究中分别对回归系数＞0.1、0.2、0.3的各种情况进行了分析，最后结果与标准系数为0.4时相一致。
支气管哮喘是一种反复发作，以喉间鸣响、气喘、胸闷、呼吸困难等为主要表现的呼吸系统疾病，临床上发作期和缓解期相互交替。中医学认为：本病素有宿根，与外邪侵袭、痰浊干肺及脏腑功能失调有关。发作期多为标实，缓解期多为本虚，虚实兼夹证亦多见，证候分型尚争论不一［1］。调查中，如果把每个因子当作一个证来看，F1（因子1）可概括为肺肾气虚证，从统计中可以看出其主症为气短、少气懒言、腰膝酸软、自汗、耳鸣、易感冒（回归系数＞0.4）；F2（因子2）可概括为寒饮伏肺证，从统计中可以看出其主症为形寒怕冷、畏寒、倚息、舌淡白、痰白清稀、唇色青紫（回归系数＞0.4）；F3（因子3）可概括为脾气不足证，从统计中可以看出其主症为口淡、沉脉、面色白、细脉、纳少（回归系数＞0.4）；F4（因子4）可概括为痰热蕴肺证，从统计中可以看出其主症为口干、口苦、五心烦热、舌苔黄、痰白质黏、心烦易怒（回归系数＞0.4）；F5（因子5）可概括为风痰阻肺证［6,7］，从统计中可以看出其主症为哮吼、气喘、喉中痰鸣、咳痰量多、泡沫样痰（回归系数＞0.4）；F6（因子6）可概括为虚实夹杂证（痰热蕴肺合气虚证），从统计中可以看出其主症为数脉、小便黄赤、气短、痰黄黏稠、倚息、舌红、少气懒言、舌苔腻、滑脉（回归系数＞0.4）。进一步进行因子与因子之间的相关统计发现：F4（因子4）与F6（因子6）的相关系数高达0.890，是所有因子间最高的，这说明F4与F6两因子之间有着很高的关联度，因此，F4和F6可归纳为一类证，而F6可看作是F4的一个兼夹证，或是一种变证，即F4（痰热蕴肺证）在一定条件下，可出现气虚证（失治、误治，苦寒伤正，或素体气虚、痰热内生），这种统计学结果亦符合中医辨证动态演变的思想。
本研究资料显示：哮喘辨证分为“五证”（肺肾气虚证、寒饮伏肺证、脾气不足证、痰热蕴肺证、风痰阻肺证），较为符合临床实际；根据CFA及其相关回归系数分析，还可看出其临界证、演变证和兼夹证。
另外，根据单因素分析结果，哮喘的发作期与缓解期对辨证结果的影响也具有统计学意义（卡方检验，P＝0.001）。由于缓解期患者数较少（126例），将“病期”作为一个信息?素加入一起进行分析，结果显示F1和F3均与病期有关（回归系数分别为0.226和0.328），而F2、F4和F5则与病期无关，说明两个虚证与病期有关，而其他三证（实证）与病期无关。由此可见，寒饮伏肺证、痰热蕴肺证和风痰阻肺证三个邪实证，不论是发作期还是缓解期，皆可出现，这符合现代医学的认识，即哮喘是一种慢性气道炎症，不论是发作期还是缓解期，气道变应性炎症始终存在。肺肾气虚证和脾气不足证这两个虚证一般多见于缓解期，在发作期则多以兼证出现，这也符合中医“发作期以邪实为主、缓解期以正虚为多”的传统理论。所以在临床辨证时，分期不必单列，但可作为影响临床辨证的一个参考因素。
［参考文献］
1史锁芳. 支气管哮喘中医辨证现代化研究评述［J］. 江苏中医, 2000, 21(12): 5556.
2史锁芳, 张华强, 申春娣. 支气管哮喘中医辨证现代化研究探讨［J］. 中国中医药信息杂志, 2002, 9(3): 4344.
3国家卫生部药政局. 中药（新药）治疗支气管哮喘的临床研究指导原则［M］. 北京: 1993. 124.
4支气管哮喘的定义，严重度分级及疗效标准（修正方案）［J］. 中华结核和呼吸杂志, 1993, 2(4): 12.
5徐丽华, 王俊, 陈启光, 等. 慢性支气管炎中医四诊信息调查及CFA分析［J］. 浙江中西医结合杂志, 2003, 13(11): 668669.
6武维屏, 郝瑞福, 田秀英. 中西医临床呼吸病学［M］. 北京: 中国中医药出版社, 1998. 103.
7周仲瑛. 中医内科学［M］. 北京: 中国中医药出版社, 2003. 86.