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【关键词】 切除
摘要：目的：探讨肝部分切除治疗肝内胆管结石术后复发的原因与对策。 方法：回顾分析近五年间因肝内胆管结石而行肝部分切除术后复发再次手术的16例病人，按原结石所在肝叶/段、类型、手术方式、发病时间和复发时间，分析其临床疗效，复发原因。这些患者术后未进行定期复诊，未进行系统的利胆排石治疗。结果：近五年因肝内胆管结石肝部分切除术后复发再次手术病例，男6例、女10例，年龄37～69岁，结石类型均为胆红素结石；病变部位，右肝后叶4例，左肝叶9例，全肝均累及3例，发病时间４～5年，术后病理均发现胆管炎症。结论：肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，该法能彻底清除肝内病变胆管，但缺乏直观、简便的定位诊断（如术中B超），遗漏病灶是影响远期疗效及复发的主要原因，术后无服用利胆排石药物，没有按医嘱改变饮食习惯也是结石复发的影响因素。外科治疗复发肝内胆管结石仍然以肝叶切除加（或）胆肠吻合为首选。
关键词：肝内胆管结石；肝叶切除；复发；治疗
Discussing the Recurrence after Segment Liver Resection for Hepaolithiasis
LING Ji-zhong, et al
(Tanbu Hospital of Huadu District,Guangdong Guangzhou 510820, China)
Abstract： Objective： To discuss the causes of recurrence after segment liver resection to treat with hepatolithiasis. Methods： According to the calculus type,location,operation way,attacking time and recurrent time,the reoperation cases for recurrence after segment liver resection have been reviewed,they didn’t come back to check again periodically,and post-operative therapy weren’t done. Results： There are 16 cases, the ages alter 37～69 years old, all of them are bilirubinate gallstone,which locate in right-posthepatic lobe （4 cases）and left hepatic lobe (9 cases),3 cases were found to attack bellyworm,the recurrence times are 4～5 years. the pathologiology demonstrate the lesion bile duct expanded as a vesica and chronic inflammation,the hyperplasia with little vascular of matris and fibro tissues. Conclusions：Segment liver resection is now commonly acknowledged to cure hepatolithiasis as it can relieve the bile duct obstruction,resect the contrictive hepatobiliary duct,improve the long-process effects.but the long process effect are affected by the following:the long process、attacking repeatly、 not a single one place(lobe)of the liver have constrictive bile duct,without the most reliable diagnosis during operation,besides these,excluding the bellyworm,having chlorotic and lithagogne drugs,have not been changing the diet habit are the affected factors of recurrence too.
Key words：Hepaolithiasis; Segment liver resecation; Recurrence; Therapy
胆石症是外科最常见的疾病之一，其中肝内胆管结石病以并发症多、复发率高为特点［1］，治疗效果远不能令人满意。回顾分析本院自1996年至2004年16例术后复发需再次手术的肝内胆管结石病例，探讨复发原因及对策。
1 临床资料
本组16例病人，男性6例、女性10例，年龄37～69岁，平均年龄51.5岁，结石部位：右肝后叶4例、左肝叶9例、全肝广泛散在3例，影像学检查受累胆管串珠状扩张，发病时间4～5年，左/右肝叶切除+胆肠吻合术6例，肝段切除术7例，左肝叶切除+肝胆管空肠吻合术2例,1例保守治疗。
2 结果
本组16例病人中，15例再次行手术治疗，无手术死亡例数，2例术后并发胆漏，1例出现腹腔脓肿，1例出现急性肝功能衰竭，1例伤口感染，经积极治疗痊愈，非手术治疗1例经护肝，抗感染治疗好转出院。
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3 讨论
原发性肝内胆管结石基本是胆色素结石，其成因目前尚未明了，但与肝内胆道的感染、胆汁的淤滞、蛔虫的窜入有关， 有作者认为肝内胆管结石与低蛋白质饮食有关［2，3］。能否充分解除胆管狭窄、清除结石梗阻是手术治疗的关键。多数学者认为，肝部分切除术的治疗效果远优于肝内胆管结石清除术，因为前者有解除肝管梗阻(结石、尤其合并存在的肝胆管狭窄)和去除化脓性感染病灶的双重效果，从而达到“防治复发”的目的。但本组资料显示，肝部分切除术远期效果并不令人满意。原因是：
3.1 病人多来自农村，医疗条件差，初始症状轻、不典型，仅表现为上腹痛，个别出现化脓性胆管炎亦无黄疸体征，延误了早期诊治的时机；少数人因经济问题未能早期治疗； 长期胆管炎的反复发作，令肝胆管的慢性炎症范围扩散，结石累及范围广，手术难度大，难以完全切除病变肝段/肝叶，术后残留胆管狭窄或未能满意清除结石，令再次手术时间过早出现。
3.2 手术条件所限。如缺乏术中B超、CT、MR等定位检查，不能准确判断结石所在之处和胆管炎症波及的范围；缺乏有效显露肝胆管的切肝器械如超声刀、刮吸刀等，术中出血多，令手术难以达到预期目的。
3.3 术者因素。不全面的胆道探查术、狭窄胆管不能有效解除及胆肠吻合口相对狭窄是主要原因。其中，临床医生往往重视结石的清除，而忽视了胆管狭窄的解除，更值得注意［4］。
3.4 术后没有坚持防治胆管炎症或结石。未充分认识到胆管炎与结石之间的互动关系，即使取尽结石，胆管炎症仍将持续一定时间，且结石的下行性胆管粘膜损害，令炎变胆管范围广泛，难以手术解决。有作者指出通过术后继续治疗慢性胆管炎、预防胆管蛔虫等治疗有助于提高治疗效果［5，6］。因此，我们认为肝内胆管结石病的治疗需要强调系统性综合治疗，提高手术效果宜放在早期诊断和规则性肝段/叶切除，以谋求达到治愈而非缓解的目的；在强调早期诊断、合理选用术式、提高手术技能的同时，重视术后对胆管炎的综合防治，改善饮食，才能提高肝胆管结石病的远期疗效，降低复发率。
3.5 对于复发肝内胆管结石，手术治疗属无奈但有效之举。因为不再次手术取尽结石，靠药物治疗，结石是很难自己消除的。且长期的结石造成的胆管炎症、黄疸、疼痛、急性发作、肝功能损害甚至长期刺激胆管所致胆管癌变，其后果将更严重，本组16例病人均行开腹手术，未行胆道镜治疗，主要是因为考虑手术探查更直观、彻底，远期预后更好。
参考文献：
［1］黄志强，主编.黄志强胆道外科手术学［M］.第１版.北京：人民卫生出版社，1995．84-88．
［2］黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石治疗的现况［J］.中华外科杂志，1988，26（9）：513．
［3］施维锦，主编.胆道外科学［M］.第１版.上海：上海科学技术出版社，1994．163-165．
［4］Ker CG,Kuo KK,Chen HJ,et al.Morphology of intrahepatic duct in surgical treatment of hepatolithiasis［J］.Hepatogastroenterology,1997，44(14):31 7．
［5］Sato M,Watanabe Y,Horiuchi S,et al.Long term results of hepatic resection for hepaatolithiasis［J］.HPB surgery,1995，9(1):37．
［6］Akiyama T,Nagakawa T,Kayahara M, et al.Recurrence of intrahepatic stones after an end to side choledochojejunostotmy［J］.Surg Today,1994，24(7):599．