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【关键词】 质量管理
摘要：目的 探讨心脏手术期间体外循环质量管理的定量评价方法。方法 将可控的生理指标作为体外循环质量目标管理的基础，分析体外循环质量变化的规律，确定体外循环的质量水平与围手术期恢复之间的关系。结果 体外循环质量管理控制项目得分与住院费用呈负相关，R=-0.446，P=0.001，与呼吸机使用时间及ICU停留时间呈负相关，R分别为-0.412、-0.463，P分别为0.041、0.02。呼吸机使用时间与ICU停留时间呈正相关，R=0.06,P=0.001。成人得分偏低的项目是血液稀释不足和静脉混合血氧饱和度偏高，儿童得分偏低的项目是尿量不足、静脉混合血氧饱和度偏高。结论 体系可以用于心脏手术期间体外循环质量管理的定量评价。
关键词：体外循环；质量管理
Use of Cardiopulmonary Bypass Quality Management System in Heart Surgery
Abstract: OBJECTIVE To evaluate methods of Cardiopulmonary Bypass (CPB) Quality Mmanagement during heart surgery. METHODS To establish a CPB database and quality targets. The management foundation is based on controlled physiology target, and by analysis of the regularity of CPB quality changes and the definite relationship of between CPB quality level and peri-operative recovery.RESULTS In adults lower score items were due to under hemodilution and high venous blood saturation. In the children low score items were due to insufficient urine output and high venous blood saturation, the correlated relationship between the CPB Quality Management System score and in hospital charge, time of using ventilator use and time of ICU stay was R=-0.046，-0.412, -0.463;P=0.001，0.041，0.02 respectively. The correlated relationship between time of ventilator use and time of ICU stay was R=0.606，P=0.001. CONCLUSION This system could be used to evaluate Cardiopulmonary Bypass Quality Mmanagement during heart surgery.
Key words：cardiopulmonary bypass; quality management
心脏手术期间体外循环质量管理，涉及到组织灌注是否接近生理状态，同时也关系到病人围手术期恢复和预后，体外循环的目标管理就是确保组织最佳的类生理性灌注。建立科学的、可操作的体外循环质量管理系统，是客观评价体外循环质量管理的基础。灌注医师的主观能动性、新技术的应用和设备的改良是提高体外循环质量的关键，也是预防体外循环后并发症的发生、降低心脏手术后病人死亡率的基础工作之一。
1 材料与方法
1.1 病人情况
随机选取风湿性心脏病类（RHD）30例，其中单纯二尖瓣替换(MVR)2例，三尖瓣成形(TVP)3例，主动脉瓣替换(AVR)5例，MVR+TVP18例，MVR+AVR+TVP 2例。非紫绀类先天性心脏病类（CHD）68例，体重均小于15kg，其中室间隔缺损（ （VSD）36例，房间隔缺损（ASD）+肺动脉瓣狭窄（PS）6例，VSD+卵园孔未闭9例，VSD+动脉导管未闭（PDA）4例，VSD+ASD5例，其他8例。RHD和CHD共计98例。由于RHD和非紫绀类先天性心脏病的病理生理学的差异较大，故两组间不做比较，仅找出组内的变化规律。见表1表1 病人基本情况 （略）
1.2 麻醉方法
全组病人采用静脉加吸入全身麻醉，经口插入气管插管，静脉用药为芬太尼、安定等，吸入麻醉药为异氟醚。
1.3 体外循环技术
使用Stockert-S Ⅲ 型和Stockert-SC型体外循环机，成人使用Capiox18、Medtronic 541膜肺、希健-成人型膜肺，儿童使用Capiox10、Dideco902膜肺、西京95小号鼓泡式氧合器。采用中度低温（30~32℃）、中高流量2.4~3.2L/（min・m2）标准CPB方法。病人监测：有创桡动脉压、中心静脉压、温度（直肠温和鼻咽温），使用Chiron Diagnostics 348型血气分析仪做动脉（动脉微栓滤器侧路取血）-静脉（上腔静脉-下腔静脉插管混合血）血血气分析。心肌保护方法：使用温-冷-温氧合血灌注液做基础液，用微量泵含钾-镁晶体停跳液，变温后经主动脉根部灌入。预充方法见表2。 表2 体外循环预充方法（略）
1.4 体外循环质量管理评价系统
体外循环质量管理评价系统的设计：体外循环质量管理系统的内容，集中反映了灌注医师的质量目标、可控的生理指标和体外循环的灌注结果。pH 、BE是反映组织灌注和内环境稳定较为准确的指标?鼻咽-直肠温差则间接反映组织灌注及内脏的血流分配情况，PaO2、PaCO2、Hct反映氧供的量， SvO2、Hct间接的反映氧耗的情况，Hct反映血液稀释的程度，K+反映电解质的变化，停搏液指数间接的反映了心肌保护的质量。见表3。
表3 体外循环的质量管理控制项目和记分表（略）
尿量指数：将转流中的尿量÷病人体重÷体外循环时间；停搏液指数：手术中氧合血和停搏液灌注总量÷病人体重÷主动脉阻断时间（min）；温差是指主动脉阻断钳开放时的鼻咽-直肠温差，其他项目采用血气测定值。建立体外循环数据库：体外循环质量管理评价系统可以在体外循环数据库中自动生成，也可以采用手工方法统计记分。将实际得分÷应得的满分（5分）×100既得出百分制得分，如手术中实测7项共得30分÷35×100 = 85.71分。
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1.5 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件包进行数据处理和分析。文中数据采用均数±标准差（±SD），组间计量资料比较用t检验，以P< 0.05为具有统计学差异，P< 0.01为具有显著差异，各参数间采用相关显著性分析。
2 结果
2.1 得分情况
体外循环的质量管理控制项目在两类病人中得分情况不同，成人风湿性心脏病得分偏低的项目，主要集中在血液稀释不足，即Hb值偏高，平均为(79.2±11)g/L，3分率为55.17%，静脉混合血氧饱和度偏高,平均(79.16±4.8)%,3分率为79.31%。儿童非紫绀类先天性心脏病得分偏低的项目，主要集中在尿量不足，其1分率过高占41.18%。静脉混合血氧饱和度偏高，同时有2例静脉混合血氧饱和度偏低，其3分率过高占33.33%。pH项目中得分最低，其中2例pH<7.35，但大于7.30，其余均>7.45。在风湿性心脏病和非紫绀类先天性心脏病中，血清钾、温差、停搏液指数3项控制的较好，5分率均大于75%。
2.2 多因素相关性分析显示
体外循环质量管理控制项目得分和呼吸机使用时间及ICU停留时间呈负相关，即体外循环质量管理控制项目得分越高，呼吸机使用时间和ICU停留时间就越短，R分别为-0.412、-0.463，P分别为0.041、0.02。体外循环质量管理控制项目得分与住院费用呈负相关，R=-0.44 6，P=0.001。呼吸机使用时间和ICU停留时间决定了总住院费用的消长。见表4。
3 讨论
3.1 建立科学的、易操作的体外循环质量管理系统的依据：体外循环设备的改良和灌注质量的提高，与外科学和其他学科的进步共同促进了心血管外科的发展，在循证医学（EBM）和全程质量管理（TQM）迅速普及的今天，量化的、客观的评价心血管手术全过程的质量体系显得尤为重要。编制和确定体外循环质量管理评价系统的前提，是在体外循环过程中，灌注医师可以及时调控体外循环参数向标准靠拢，使组织灌注接近于生理状态。灌注质量的调控也将影响到病人围手术期恢复和预后，是预防体外循环后并发症的发生、降低心脏手术后病人死亡率的基础工作。体外循环质量管理系统的内容，集中反映了灌注医师的质量目标、可控的生理指标和体外循环的灌注结果。D Jegger等［1］首先提出体外循环记分系统用于评价灌注过程的质量，评价的指标有pH、BE、PaO2、PaCO2、Hct和手术结束时的温度。我们认为尿量、pH、BE是反映组织灌注和内环境稳定较为准确的指标，鼻咽-直肠温差则反映组织灌注及内脏的血流分配情况，PaO2、Hct反映氧供的量，PaCO2、SvO2、Hct间接的反映氧耗和氧摄取率变化的情况，Hct反映血液稀释的程度，K+反映电解质的变化，停搏液指数间接的反映了心肌保护液灌注间期及心肌保护质量。
3.2 针对记分中低分值项目，找出相应的原因并进行技术改进，达到提高体外循环质量管理的目标。体外循环质量管理控制项目在两类病人中得分情况不同：成人风湿性心脏病得分偏低的项目，主要是：（1）血液稀释不足，其3分率达55.17%，且集中为Hb值偏高，实验室和临床研究均认为体外循环期间Hct以18%~24%为宜，既可保证有效的全身氧供，又能适当的降低血液粘滞度，增加组织的有效灌注，高于此标准时应予以纠正；（2）静脉混合血氧饱和度偏高，其5分率只有13.79%，除低温影响血红蛋白氧解离因素外，也有动脉-静脉短路的开放和奢灌的存在，应尝试使用血管活性药物或适当减低动脉流量［2］。
表4 两类病人得分及结果 （略）
3.3 儿童非紫绀类先天性心脏病得分偏低的项目，主要是：（1）pH项目平均得分最低，其中2例pH<7.35，但大于7.30。其余均>7.45，儿童体外循环过程中组织灌注的管理和监测是难点之一，有部分儿童在诱导后即可形成代谢性酸中毒，体外循环过程可加重这一改变。（2）尿量不足，其1分率占41.18%，既有温度降低对尿量减少的影响，也有部分肾脏灌注不良的存在。（3）静脉混合血氧饱和度偏高，其3分率占33.33%。同时有2例静脉混合血氧饱和度偏低，说明有氧债的形成。
3.4 多因素相关性分析显示：各种心脏病手术风险的存在，特别是在高风险人群中不确定因素的存在，决定了心脏手术后恢复的难度，心脏手术围术期的众多因素影响着手术后的恢复、手术后并发症和手术后早期死亡率，确定某一特定因素在这个过程中的作用很困难，通过多环节、多层次的全面质量控制，能够改善高风险心脏病人的恢复和结果［3］。本研究在体外循环数据库的基础上，得出体外循环质量管理控制项目得分和呼吸机使用时间及ICU停留时间呈负相关，即体外循环质量管理控制项目得分越高，呼吸机使用时间和ICU停留时间就越短，R值分别为-0.412、-0.463，P值分别为0.041、0.02。体外循环质量管理控制项目和住院费用呈负相关，R=-0.446，P=0.001。呼吸机使用时间和ICU停留时间决定了总住院费用的消长。说明体外循环质量管理控制和相应的技术改进，能够影响心脏手术后呼吸机使用时间、ICU停留时间和病人总住院费用。
3.5 多中心或多环节联合使用统一的体外循环质量管理评价系统，会使该数据库和质量评价更具科学性和说服力。体外循环质量管理评价系统的具体项目和标准，在一段时间内应保持相对稳定，可以增加同一时段内资料的可比性。同时，经过不间断的技术改进和提高之后，质量控制的标准也应有所调整，以达到质量更加完美的最终目标。
4 结论
体外循环质量管理评价体系可以用于心脏手术期间体外循环质量管理的定量评价，但仍然有一定的局限性，需进一步的改进和完善。
参考文献：
［1］Jegger D. A cardiopulmonary bypass score system to assess quality of perfusion performance［J］.Perfusion, 2001,16:183-188.
［2］于军. 体外循环面临的挑战与对策［M］.北京： 中国协和医科大学出版社，2003,12.
［3］Nashef SAM. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Euro Score) in North American Cardiac Surgery ［J］. European Journal of cardio-thoracic surger，2002,22：101-105.