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【关键词】 产科
摘要：目的：探讨产科急症子宫切除的临床情况。方法：对我院10年间26例产科急症子宫切除病例进行回顾性分析。结果：26例产科子宫切除术指征为子宫大出血，其中胎盘因素占首位（15例，41.67%），治愈率96.15%，围产儿死亡率14.82%。结论：子宫切除是治疗产科急性大出血的有效措施之一，降低剖宫产率又可减少产科子宫切除的发生。
关键词：产科；子宫切除；子宫出血
Clinical Analysis on 26 Cases of Acute Hysterectomy
Abstract： Objective： To study the clinical behaviors of the obstetrical acute hysterectomy. Method: The restrospective analysis was practiced on a total of 26 cases of patients with acute hysterectomy (AH) in the last 10 years of our hospital. Result: Metrorrhagia was the indication of the total 26 cases of the patients with AH, among which ovary was the main reason causing the hysterectomy (15 cases, 41.67%). The cure rate was 96.15% and perinatal baby death rate was 14.82%.Conclusion: Hysterectomy is one of the effective measures to treat the acute obstetrical massive hemorrahage and furthermore the lowering of the esarean birth rate can reduce the incidence of the obstetrical hysterectomy.
Key words：Obstetrics；Hysterectomy；Metrorrhagia
子宫切除是治疗产科子宫出血，抢救产妇生命的一项措施和手段。为探讨产科子宫切除的临床情况，对我院近10年来围产期急症子宫切除26例的临床情况进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1994年12月至2004年12月间总分娩数为17560例，包括剖宫产4522例，阴道分娩13038例，36例行子宫切除术，占总分娩数的0.21%，其中，急症子宫切除26例，占72.22%，选择性子宫切除10例，占27.78%。26例急症子宫切除者年龄为23～40岁，平均年龄30.5岁，初产妇6例，经产妇20例，平均孕周36.2周，阴道分娩后行子宫切除术5例（晚期产后出血3例，羊水栓塞2例），阴道分娩子宫切除占阴道分娩总数的0.038%，剖宫产术后切除子宫21例，占剖宫产总数的0.46%。
1.2 手术时间：20例于剖宫产术后立即切除子宫。6例确诊出血原因后切除子宫，其中3例阴道分娩并发晚期产后出血入院，距分娩时间分别是1d、6d及8d行子宫切除；2例阴道分娩并发羊水栓塞于分娩后2h及4h行子宫切除；1例剖宫产后16d晚期产后出血行子宫切除。
1.3 手术方式：20例行次全子宫切除，6例行全子宫切除术。手术步骤按常规步骤进行。
1.4 术前出血情况：术前失血性休克15例，平均失血量1800ml。
2 结果
2.1 子宫切除术指征：26例均因子宫大出血行急症子宫切除术，其中胎盘因素15例（41.67%）DIC4例，羊水栓塞2例，晚期产后出血4例，子宫破裂1例。见表1。
表1 26例急症子宫切除的手术指征 略
2.2 失血量：6例确诊出血原因后切除子宫者，术中出血量少于700ml 3例，700～1000ml 2例，1000ml以上1例；20例剖宫产术中因子宫大出血行子宫切除者，术中出血量少于700ml 4例，700～1000ml 5例，1000ml以上11例。因术中出血致失血性休克12例，占46.15%。平均出血量12 285.62ml，输血例数20例，输血量1000～3800ml。
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2.3 术后并发症：主要是原发病（胎盘早剥、羊水栓塞）导致肾功能衰竭，DIC。并发肾功能衰竭2例，伤口感染1例。
2.4 母儿预后：1例因羊水栓塞子宫切除后抢救无效死亡，其余25例均治愈出院，治愈率96.15%。围产儿总数27例（1例双胎），其中新生儿轻度窒息5例，重度窒息4例，存活新生儿23例，占85.18%，围产儿死亡4例，围产儿死亡率为14.82%。
3 讨论
国内文献报道［1］产科急症子宫切除占总分娩的0.25%，我院为0.21%。而剖宫产后行子宫切除占剖宫产总数的比例国内报道为0.45～0.61%［2］，我院为0.46%，与文献一致。
3.1 产科急症子宫切除术是一种临床用于严重出血经其他方法治疗无效，危及孕产妇生命时阻断大出血的有效止血措施。胎盘因素是造成难以控制的产科出血的主要原因，其中前置胎盘、胎盘早剥及胎盘植入是产科急症子宫切除的主要指征。我院资料提示，胎盘因素致子宫切除占41.67%。产科急症子宫切除术中，发病年龄均是生育期妇女（本组资料平均年龄30.5岁），术后患者丧失生育功能，而失去手术时机又可危及患者性命，因此，及时准确地作出决定，适时行子宫切除术是抢救患者性命的关键。本组病例术前失血性休克15例，平均失血量1800ml，经相应的保守治疗疗效不佳，病人休克难以控制而行子宫切除术。其中1例因羊水栓塞，患者家人因某些社会因素，对手术犹豫不决，延误了手术时机，虽作了子宫切除术，但最终抢救无效死亡，我们应引以为戒。
3.2 关于子宫切除术式文献报道不一，有学者主张为了符合妇女生理和心理要求，以子宫次全切除为宜［3］；另有学者认为子宫次全切除日后有发生宫颈残端癌的可能，且处理困难，预后更差，故以子宫全切除为妥［4］。作者认同第一种观点，因为子宫次全切除不仅较符合生理需要，且术式简单、快捷、出血少，同时，又因是急诊手术，阴道准备不够充分，子宫全切除易造成术后感染，因此，产科急症子宫切除以子宫次全切除为宜。但对羊水栓塞DIC、子宫破裂累及宫颈，以行全子宫切除为宜。由于妊娠期盆腔充血，手术者应熟练操作，注意止血。对疤痕子宫的产妇，子宫与膀胱粘连较重，术时对粘连处小心分离，以免损伤膀胱；全子宫切除术应避免损伤输尿管。本组20例行次全宫切除术，6例行全子宫切除术。6例全子宫切除术中，2例为羊水栓塞，2例DIC，4例患者均出血凶猛，出血不凝，出血量在2000ml以上，为彻底止血而全子宫切除术；1例因胎盘植入部位过低，子宫次全切除后子宫下段保留部份仍出血不止行全子宫切除术；另1例是中央性前 胎盘，子宫下段收缩差，血窦开放，反复止血困难而行全子宫切除术。
3.3 本组围产儿死亡原因为孕妇分娩前胎盘因素造成的出血而致胎儿宫内窘迫以及娩出后严重缺氧所致，围产儿死亡率仅为14.82%，可能是我们对急症大出血患者采取了积极、有效的措施有关。
3.4 要减少产科急症子宫切除的发生，就要预防产科的严重并发症，同时尽量减少剖宫产率。本组资料剖宫产子宫切除比例为阴道分娩子宫切除的4.2倍。因此，降低剖宫产率又可减少产科子宫切除的发生。我们在临床工作中，因各种原因的剖宫产率有逐年上升趋势，这样，将势必导致子宫急症切除的逐渐上升。这是我们每个产科工作者应重视的问题。
参考文献：
［1］曾荔苹．产科急症子宫切除41例临床分析［Ｊ］．实用妇产科杂志，2004，20（4）：255．
［2］王德芬．产科子宫切除118例分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，1991，26（4）：221．
［3］姚天一，等．150例产科急症子宫切除术临床分析［Ｊ］．实用妇产科杂志，1989，4：83．
［4］叶之美，摘．剖宫产子宫切除术21例?D复习［Ｊ］．新医学文摘（卡片）妇产科分册，1984，84：189．