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【关键词】 主动脉夹
主动脉夹层是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸解离的严重心血管急症，常造成猝死。如早期积极处理，可使患者渡过急性期，为手术提供机会，降低病死率。所以，早期明确诊断对患者预后至关重要。但由于该病临床症状、体征缺乏特异性，极易漏诊和误诊。现就我院收治的2例患者浅谈一些临床体会。
1 临床资料
例1，男，50岁，因突发胸腹痛1h入院。患者于入院前1h饮酒后突发胸腹部疼痛，呈闷痛，伴气短、大汗、恶心及呕吐。既往有“胃炎、胆道蛔虫症”病史。查体:血压180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），急性痛苦面容，双肺未见异常，心界无扩大，心率100次/min，律齐，腹软，上腹部压痛（+），无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.1mV。入院诊断:（1）急性冠脉综合征;（2）高血压病3级;（3）胆道蛔虫症?入院后给予吸氧、肌注度冷丁、降血压、扩冠等治疗，0.5h后患者疼痛缓解。入院后2h患者又发作疼痛，以腹痛更为严重，并向腰背部放散，伴大汗，查体:血压170/120mmHg，心率96次/min，余查体同前。曾多次描心电图无动态变化。考虑胃痉挛或胆道疾病，遂又给止痛解痉药物，并含服心痛定以降压，同时查血清酶，心肌酶、淀粉酶均正常。又查腹部超声示肝、胆、脾、胰、双肾均未见异常。后查血管超声示腹主动脉内径20mm自膈下至腹腔动脉上方可见一条带状偏高回声，与前壁分离约10mm，其带状偏高回声随动脉搏动，内部可见彩色血流充盈。心脏超声未见异常。至此明确诊断为急性主动脉夹层，DeBaKeyⅢ型。经静脉泵入硝普钠50/min，1周后改为倍他乐克50mg，每日2次，贝那普利10mg，每日1次，血压稳定在110/70mmHg左右，病情稳定。
例2，男，62岁，因突发胸背部疼痛1.5h入院。患者于入院前1.5h活动中突然出现胸背部疼痛，呈胀痛，部位不固定，伴腹胀、胸闷、气短。既往体健。查体:BP136/70mmHg，皮肤湿冷，心率88次/min，肺腹未见异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.05mV。入院考虑急性冠脉综合征，嘱卧床休息，并给相应治疗，病情无好转。患者喜动，自觉背部捶击、按揉似症状减轻。心电图无动态变化，胸片、胸椎及颈椎片均未见异常。考虑存在肌肉劳损，给予理疗及对症治疗均无好转。心电监护有阵发房颤。血清酶学检查淀粉酶正常，乳酸脱氢酶268U/L，肌酸激酶664U/L，肌酸激酶同工酶42U/L。第2天复查心肌酶仍示肌酸激酶较高。考虑不除外心肌炎，进一步查心脏超声示主动脉窦增宽，心包积液少量。遂又查血管超声示腹主动脉中段内径25mm，于其后壁可见一长20mm，宽5mm强回声，远端附着于内壁，近端游离，并随血流飘动。核磁共振成像示主动脉广泛增宽，腹主动脉扩张，其内可见夹层信号。诊断明确:急性主动脉夹层，累及升主动脉、腹主动脉，DeBaKeyⅡ型。给倍他乐克1.5mg，每日2次口服，血压稳定于100/70mmHg，病情较前平稳，转上级医院进一步治疗。
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2 讨论
主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，死亡率高。以 往认为该病罕见，随着现代诊断技术的不断提高，证明本病并不罕见。然而，在临床上常有误诊、漏诊，对该病缺乏警惕。如本报告中例1，饮酒后突发胸腹痛、胸闷、呕吐，心电图有缺血改变，极易考虑急性冠脉综合征、胃痉挛、胆道疾病、胰腺疾病等。又如例2，胸背部疼痛，血压不高，喜动，背部按揉舒适，极易考虑肌肉劳损;有心律失常、肌酸激酶高，甚至考虑心肌炎，而对主动脉夹层缺乏警惕性。所以对应诊医师，最为主要的是对本病的临床表现及发病机制有清楚的认识，并保持高度警惕，以减少误诊、漏诊。
关于发病机制，该病两个最主要的发病因素是主动脉中膜病变和高血压。在一个研究系列中，75%病人患有高血压，25%血压正常。病理研究证实，大部分存在主动脉中膜退行性变。台湾报道病例为85%患有高血压，7%患有马凡综合征，其余8%基础病因不明 ［1］ 。其临床表现无特异性，所有年龄组均可受累。在近端解离的病人，疼痛位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。急性解离的最严重的并发症包括主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、主动脉心脏分流、主动脉主干或分支阻塞。急性冠状动脉闭塞和心肌缺血在部分病人中可能是突出的特征。可导致心肌梗死或急性冠脉综合征。
我们只有警惕到主动脉夹层的存在，才能有目的地给病人实施相关检查，以便尽早明确诊断。心电图、胸片对主动脉夹层不能作出明确诊断，但可作为第一道筛选工具;CT、MRI
I、血管造影对该病能作出明确诊断，但因其各有优缺点，不是一种理想的随诊工具;而超声心动图对主动脉夹层诊断可靠、重复性好、可床边进行、费用低、无创伤、实用，是一种理想的随诊工具，尤对基层医院更有推广应用的价值。刘伊丽 ［2］ 认为:超声诊断能在床边进行，诊断主动脉夹层的敏感性和特异性分别高达99%和98%。
主动脉夹层一旦诊断明确，应给予紧急处理。无论解离部位如何，均以内科治疗开始，旨在控制疾病，预防破裂及其他并发症。通常由下列治疗组成:静脉给予吗啡以控制疼痛，静脉给予β-受体阻滞剂，继之给予血管扩张剂以控制血压。并酌情手术治疗。
参考文献
1 Liao WB，Bullasrd MJ，Chang CH，et.al.Aortic dissection in Taiwan.Jpn Heat J，1995，36（5）:639.
2 刘伊丽.主动脉夹层分离的诊治经验.新医学，1998，29（8）:399.