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【摘要】 目的 探讨抢救大面积脑梗死所致脑疝的手术方法、预后及相关因素的关系。方法 回顾大面积脑梗死所致脑疝手术治疗32例,采用去骨瓣减压术及内减压术。结果 手术时间对预后有一定影响，青壮年好于老年。结论 去骨瓣减压术是治疗脑梗死所致脑疝的有效方法。
【关键词】 脑梗死；脑疝；手术治疗
大面积脑梗死多导致小脑幕切迹疝,脑疝保守治疗病死率高，及时行去骨瓣减压术往往能抢救患者生命。回顾我科自2001年3月～2006年6月采用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死所致脑疝32例,取得了较好的效果,现将脑疝的手术治疗及如何提高救治成功率、改善预后的措施分析讨论,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组脑梗死患者32例,男22例,女10例,年龄13～72岁,平均55岁。高血压脑梗死形成28例,动脉瘤手术后2例,鞍区肿瘤切除术后并发大面积脑梗死1例,颈外伤局部血肿1例。ＣＴ示梗死区位于优势半球18例,非优势半球14例。梗死灶多累及颞叶，额颞顶和颞顶枕区常见。
1.2 所选病例临床表现 所选病例中GCS评分为3～7分,呈昏迷状态，术前均呈现小脑幕切迹疝。患肢肌力0～Ⅲ级,19例病灶侧瞳孔均散大, 双侧瞳孔散大光反射消失13例,持续2～7ｈ, 均有偏瘫，应用大剂量脱水剂不能恢复，ＣＴ检查病变均发生在幕上, 主要显示梗死动脉供血区片状低密度影,均有中线结构不同程度的移位，同侧脑室受压变小或闭塞,侧裂池及脑沟消失,环池、四叠体池显示不清、脑干受压；其中有3例梗死灶内有点状出血。单纯枕叶梗死1例，单纯颞叶1例，主要以大脑中动脉供血区梗死为主者30例,伴有大脑前动脉供血区梗死者23例，伴有大脑后动脉供血区梗死者11例。本组病例均在患者瞳孔散大不超过7h以内行手术治疗。
2 手术治疗
2.1 额颞顶梗死 全麻下手术，平卧位,病侧朝上,手术采用大骨瓣开颅。额颞顶部马蹄形或倒问号形切口,前方位于发际内近中线,后方达顶结节,向下延伸达中颅窝,切开头皮时沿颞浅动脉后缘切开,保留颞浅动脉主干及前、后支,切开颞肌,逆行分离颞肌,尽可能保护颞肌下骨膜,连同皮瓣-颞肌向下翻转,去骨瓣并咬除颞骨达中颅窝,形成骨瓣12～15cm,于骨窗缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿,放射状剪开硬膜,即见到向外膨出的缺血水肿的脑组织,沿脑沟或脑表面的血管边缘撕开蛛网膜数处,一般不做内减压, 梗死灶内点片状出血不作特殊处理，当脑膨出后无法关颅或脑组织涨裂溢出，可行内减压术。连同头皮与颞肌贴附于缺血的脑组织上,全层缝合头皮。根据术后呼吸情况使用气管插管或行气管切开术,以保证呼吸道通畅。
2.2 颞顶枕梗死 全麻下手术，侧卧位,病侧朝上,手术采用大骨瓣开颅。颞顶枕开颅,前下方位于颞部发际内颧弓上缘,向上沿额顶交界距矢状缝3cm，弧形至顶枕，向下至距横窦和矢状窦各2cm, 形成骨瓣12～15cm。余同额颞顶梗死开颅。
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3 结果
本组30例病人术后72h瞳孔恢复正常, 1例病人术后36h死亡， 1例病人植物生存。术后随访3～6个月，患肢肌力0～2级7例，2～3级18例,4～5级6例(生活基本自理,智能均正常或近正常),不完全性混合失语5例。本组病例术后瞳孔很快回复正常,CT示环池、四叠体池显示清晰,脑干受压恢复正常，中线无移位。已充分证实,在单纯去骨瓣减压能挽救生命的情况下,避免切除患者脑组织,况且术中切除脑组织可能造成术后不同程度的功能缺失。
4 讨论
大面积脑梗死多为颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞所引起的大片半球梗死，时常伴有大脑后动脉梗塞。高血压动脉硬化导致颈内动脉或大脑中动脉血栓形成、动脉瘤手术后颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞、鞍区肿瘤切除术后并发颈内动脉完全闭塞、颈外伤局部血肿压迫导致颈总动脉或颈内动脉完全闭塞、也有栓子脱落导致颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞。
从手术治疗预后反映出,脑疝患者若能得到及时恰当的手术治疗,仍能挽救大部分患者的生命。因而, 大面积脑梗死出现同侧瞳孔散大时,应立即手术治疗解除脑疝对生命的威胁。本组病例,就诊时大部分患者神经系统体征有明显改变,已呈现脑疝危急状态,抓紧时间早期进行ＣＴ检查。晚期脑疝死亡率较高,原因可能与脑疝时间过长,造成脑干长时间受压,缺血缺氧,脑干水肿、软化等病理过程还继续存在,最终导致脑干功能衰竭而死亡，早期的诊断和及时的手术减压尤为重要。CT常作为大面积脑梗死的首选检查，有条件可做MRI弥散检查，能早期发现脑缺血改变。
脑梗死至脑疝形成后应立即采用去大骨瓣手术治 治疗，迅速缓解颅内高压,解除脑疝对生命的威胁。术后瞳孔很快缩小,对光反应灵敏,术后短期患者意识完全恢复。脑膨出发生后可在不影响梗死区循环、不牵拉脑组织的情况下有效进行额极、颞底等相对无功能区的大范围切除,为病人神经功能恢复提供了条件。去除大骨瓣有效降低了颅内压,解除了脑干受压,恢复了正常供血区脑组织的血液循环,也有利于侧支循环的建立,促使神经功能恢复。
大脑中动脉或颈内动脉闭塞,能产生明显占位效应的脑水肿,脱水治疗虽然有一定的效果，但有部分病人死于小脑幕切迹疝,手术可以使死亡率明显降低。术后的处理，采用甘露醇125ml与速尿40mg或50%甘油氯化钠500ml交替应用, 能有效地降低颅内压,又可以避免大剂量甘露醇对肾脏功能的损害。生命体征的观察，术后3天内对深昏迷病人及早行气管切开术，以及术后恢复期应尽早进行高压氧、功能训练等康复治疗,可以有效改善预后,以提高生活质量。
脑梗死脑疝病人因手术失血以及大剂量应用脱水剂，减轻脑疝程度，使脑疝复位，同时，容易出现低血容量及电解质平衡紊乱，出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降等血容量不足症状，往往会误认为是脑疝晚期脑干功能衰竭所致，考虑到以上因素，正确诊治能降低死亡率。