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【摘要】 目的：观察闭合手法复位、夹板外固定及配合外用中药治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法：以闭合手法复位、夹板外固定及外用中药为主治疗小儿肱骨髁上骨折３５例。结果：随访８月～ ４年，优１８例，占５１．４ ％；良１２例，占３４．３ ％ ；可５例，占１４．３ ％；差０例。结论：采用中医传统方法治疗小儿肱骨髁上骨折疗效肯定，后遗症及并发证少。
【关键词】 肱骨髁上骨折；儿童；夹板固定；外用药
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，６～７岁为发病高峰，若处理不当将产生各种后遗症或并发证。如何提高治疗效果，一直是临床医生研究的问题。２００１年８月至２００５年１２月，笔者运用中医传统的手法复位、小夹板固定配合外用中药的方法治疗儿童肱骨髁上骨折３５例，取得了满意的疗效。现总结报告如下。
１ 临床资料
３５例患者中，男性２３例，女性１２例；年龄３ ～ １４岁，平均７．５岁；伤后就诊时间１ ～ ４８ ｈ，平均
７ ｈ。左侧１１例，右侧２４例；全部为闭合性骨折。伸直型２５例（桡偏型１４例，尺偏型１１例），屈曲型９例，无明显移位１例。合并证：神经损伤者５例，其中桡神经损伤３例，正中神经和尺神经损伤各１例；合并血循环障碍者４例。
２ 治疗方法
所有患者全部在门诊采取手法复位。为减少并发证，复位时遵循桡侧嵌插、尺侧分离、尺偏型矫枉过正的原则进行。复位良好的标准以Ｘ光片上恢复骨折段的正常轴线，而不是达到骨折断端的完全对位。复位后以活血化瘀、消肿止痛的中药外敷，可塑性夹板固定。固定时后侧夹板超过肘关节，内、外侧夹板超过肘尖，同时内侧压垫低于骨折线，外侧压垫高于骨折线。伸直型骨折患者肘关节固定于９０°，尺偏型者前臂旋前，桡偏型者前臂旋后；屈曲型骨折患者固定于１２０°，并以纱巾悬吊胸前。前１周每１ ～ ２ ｄ复查１次，调节夹板松紧度，更换外用药，并观察伤肢感觉、运动和血循情况，发现异常及时处理。以后间隔３ ～ ４ ｄ复查１次。固定期间，瞩患者握拳、伸曲手指及活动腕关节。一般在４ ～ ５周后拍片达到临床愈合，即拆除外固定，以舒筋活络中药外洗，患肢主动功能锻炼，禁忌粗暴被动活动。
３ 治疗结果
３．１ 疗效标准
根据邱耀元等?眼１?演的评分标准，双侧肘关节活动比较，治疗结果分为优：肘关节伸曲活动受限 ＜ １０°，肘内翻 ＜ ５°；良：肘关节伸曲活动受限１１° ～ ２０°，肘内翻６° ～ １０°；可：肘关节伸曲活动受限
２１° ～ ３０°，肘内翻１０° ～ １５°；差：肘关节伸曲活动受限 ＞ ３０°，肘内翻 ＞ １５°。
３．２ 随访结果
３５例患者随访８月至４年，平均１．５年，所有骨折全部愈合。优１８例，占５１．４ ％；良１２例，占３４．３ ％ ；可５例，占１４．３ ％；差０例。５例伴有神经损伤的患者均在３月内恢复，没有１例发生缺血性肌挛缩。
４ 讨论
４．１ 儿童肱骨髁上骨折的特点
肘部骨折占儿童所有骨折的１０ ％，而其中肱骨髁上骨折占３０ ％ ～ ４０ ％［２］，多发于５ ～ １２岁的儿童。根据其受伤姿势可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型占９０ ％以上?眼３?演。伸直型按骨折远端移位情况又分尺偏型和桡偏型，尺偏型骨折愈合后肘内翻发生率高，可达４７．３ ％［２］。同时，并发神经、血管损伤的几率也很高，处理不当，将会遗留严重的后遗症，影响肘关节功能甚至终生残疾。
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４．２ 诊断和治疗选择
儿童肱骨髁上骨折的诊断较容易，需要注意的是可能产生的并发证。在诊断的同时要密切注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管、神经损伤。
对于闭合性骨折，运用中医传统的手法复位、小夹板固定及内外用药，取得了良好的疗效。目前，手法复位技术成熟，疗效肯定，痛苦小，费用低，患方乐于接受，应当作为闭合性骨折的首选。该方法最大限度地保证了骨折端软组织的完整性和血运，有利于骨生长。但是盲目手法复位和多次粗暴复位，可加重软组织损伤，使患肢肿胀进一步加重，有导致前臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ肌挛缩的危险，后期肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生率提高。因此对肢体肿胀严重者应视为禁忌证，并且骨折手法复位的次数低于３次。
如果合并严重的血管、神经损伤，或者开放性骨折、不稳定骨折以及陈旧性骨折影响关节功能者，则需手术治疗。手术尽量减少软组织剥离，选用可靠、简便的内固定物。目前，交叉克氏针固定报道较 较多，效果满意。
４．３ 并发证的防治
４．３．１ 早期并发证
４．３．１．１ 神经损伤
通常是神经挫伤，断裂伤少见，其发生率占肱骨髁上骨折的３ ％ ～ ２２ ％发生频率依次为桡神经、正中神经和尺神经［４］。大多数肱骨髁上骨折采取非手术治疗的患者，即使就诊时有神经损伤的体征，也并不需要立即手术探查，可在治疗中定期复查，一般可在１ ～ ３月内恢复。若仍然没有好转的迹象，则可手术修复。
４．３．１．２ 血管损伤
主要是肱动脉损伤，占肱骨髁上骨折的１０ ％占并发证的５５．１ ％［５］，多见于伸直型骨折。患者入院时必须注意观察“５Ｐ”征，即疼痛（ｐａｉｎ）、桡动脉搏动消失（ｐｕｌｓｅｌｅｓｓｎｅｓｓ）、皮肤苍白（ｐａｌｌｏｒ）、感觉异常（ｐａｒｅｓｔｈｅｓｉａ）、瘫痪（ｐａｒａｌｙｓｉｓ）。复位时手法忌粗暴，夹板或石膏固定后要告诫患者随时就诊，及时调整松紧度。整复后严密观察血管功能状态如症状或体征严重，则需要进行肱动脉探查。
４．３．１．３ 缺血性肌挛缩
又称Ｖｏｌｋｍａｎｎ肌挛缩，是最严重的并发证，发生率虽少，但一旦发生，患者可能终身残疾，目前尚无有效的治疗措施，因此早期诊断和预防是关键。该证多因动脉受压或包扎过紧所至。最早症状是剧痛，被动伸直手指时更明显，随后桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木。发现后应采用手术探查或解除外固定进一步观察。
４．３．２ 晚期并发证
４．３．２．１ 肘内翻
肘内翻是儿童肱骨髁上骨折引起的最常见的并发证，发生率约３０ ％ ～ ６０ ％［６］。发生的原因和机制目前尚未明了，但多数学者认同一次形成学说，即肘内翻是由于骨折整复不良主要是骨折远端向内侧倾斜和旋转 所造成的畸形愈合［７］。在复位时遵循尺偏矫枉过正的原则，固定注意压垫的正确放置，可以减少发生率。如果肘内翻＞１５°，可截骨矫正。
４．３．２．２ 骨化性肌炎
骨化性肌炎确切原因尚不清楚，多数学者认为伤后反复手法复位所造成的损伤是发病的重要因素，损伤的骨组织向其周围释放骨诱导因子。因目前尚无特别有效的方法来控制该并发证的发生，故重在预防。对肱骨髁上骨折的患儿应尽可能避免反复多次手法整复，暴力手法更应禁止，手术尽可能地选用前外侧或后外侧切口［８］。功能锻炼以主动锻炼为主，禁忌粗暴被动活动。
综上所述，儿童肱骨髁上骨折的治疗技术虽很成熟，但无论是手法复位还是手术治疗都存在很高的并发证，给患者带来极大痛苦。如何减少并发证的产生，提高治疗效果，仍是临床医生面临的具有挑战性的课题。
【参考文献】
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