【www.tuzhexing.com--医学类】
关键词：急性胰腺炎
急性胰腺炎是肝移植术后较少见的并发症之一，临床病例依病情表现可分为轻型、重型两类，其中重型者病情常迅速进展至多器官功能衰竭，预后较差［1］。我院自2003年1月～2005年12月间共施行肝移植术52例次，其中5例患者于术后围手术期(术后2周内)发生急性胰腺炎，其中轻型4例，重型1例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例患者均遵循中华医学会外科学会胰腺学组1996年制定的标准［2］确诊急性胰腺炎。其中轻型4例，重型1例。男4例，女1例，年龄35～65岁。发病时间从肝移植术后3～14天。
1.2 临床表现和转归 患者常在肝移植术后腹痛基本缓解后又突然出现不明原因的剧烈腹痛，常伴腹胀、恶心、呕吐。腹痛部位以上腹多见，体查常可见不同程度的腹膜刺激征。血和伤口引流液化验检查可见淀粉酶显著增高。本组4例轻型者全身症状和腹部体征均较轻，经对症支持治疗后迅速好转，治疗后无后遗症。1例重型患者则迅速出现休克、呼吸衰竭和肾功能衰竭，虽经及时抢救，仍在起病24h后死亡。
1.3 治疗方法 所有患者一经确诊后立即给予禁食水、胃肠减压处理，补液、调节水电解质平衡，使用善宁或施他宁抑制胰腺分泌，使用乌司他丁抑制胰酶活性，必要时采用连续血液滤过进行治疗。
2 护理
除肝移植术后常规护理外，对于围手术期合并急性胰腺炎的患者还应当特别注意以下几方面［3］。
2.1 密切观察病情 早期发现病情恶化现象，急性胰腺炎时机体受胰酶刺激产生大量炎性因子，几乎必然发生全身炎性反应综合征(SIRS)，在此基础上可进展为多器官功能衰竭(MSOF)。发生胰外器官功能不全是急性胰腺炎由轻转重的标志。因而密切观察病情，早期发现并及时给予治疗干预，可能阻止或延缓MSOF的发生，挽救患者生命。
2.1.1 生命体征、尿量、神志和肢端末梢循环的观察 脉率＞100次/min，动脉收缩压＜90mmHg，尿量＜1ml/(kg?h)，神志淡漠和肢端冰冷是患者发生休克的早期表现。急性胰腺炎时最常见的是低血容量性休克，疼痛性休克相对少见。一旦发生休克应立即结合中心静脉压指导补液，应尽量使平均动脉压维持在80mmHg以上，以免影响供肝灌注。对中心静脉压高心率快的休克患者结合心电图考虑心肌抑制或电解质紊乱导致心功能低下，可分别给予洋地黄类药物及纠正电解质紊乱等处理。
2.1.2 呼吸功能监测 急性胰腺炎时，肺常是最早被受累的器官，急性呼吸衰竭是重症胰腺炎的早期死亡原因之一［1］。术后1周每天进行血气分析，及早发现呼吸衰竭。如果出现呼吸困难和气促，指脉氧饱和度低或临界水平(SpO2＜90%)，应及时给予高浓度吸氧，静脉给予地塞米松、氨茶碱及超声雾化吸入，在供氧情况下PaO2仍然＜60mmHg者，应考虑发生ARDS可能，可气管插管使用呼吸机辅助给氧。
2.1.3 肾功能监测 观察尿量，定期测尿比重、尿常规及血BUN、Cr测定，休克纠正后尿仍少，可先给予甘露醇250ml静滴，如仍无反应且BUN、Cr持续升高，排除消化道出血因素后多提示肾功能不全，遵医嘱应用利尿剂，持续无尿者可做腹膜透析或血液透析。
2.2 引流管护理
2.2.1 引流管通畅的保持 肝移植术后急性胰腺炎时保持上腹部引流管及胃肠减压管的通畅非常关键，管道应妥善固定预防脱出，扭曲，经常检查负压有无漏气堵塞，应定时挤压，保持通畅，密切观察引流液的颜色、性质、量做好记录，每日更换引流装置。
2.2.2 引流管周围皮肤的护理 细菌从引流管经皮肤入口处进入血液是引起败血症的一个重要因素，引流管入口处每日用碘伏消毒，外盖无菌纱块并用胶布固定好。此外，胰液可从引流管缝隙间溢漏于皮肤上，导致皮炎甚至局部坏死，除积极更换敷料并保持管口周围皮肤干燥外，可局部应用氧化锌软膏涂抹保护皮肤。论文参考网
2.3 体位护理 肝移植是上腹部最大的手术之一，手术切口长，引流管多，患者术后需要较长时间的固定体位以防止切口裂开和引流管脱出。但急性胰腺炎时的腹痛常使得患者卧床时辗转不安，此时慎勿给患者手足上约束带，而应加强患者的监管，避免患者坠床，引流管扭曲打折甚至脱出。将患者床边监护仪妥善固定，移除周围危险物品，协助患者采取较为舒适的卧位(最好是半坐卧位，有利于腹腔渗出液流入盆腔包裹吸收)以减轻疼痛。
2.4 心理护理 肝移植术后急性胰腺炎的腹痛程度多较剧烈，又常是在肝移植术后腹痛缓解时发生。因而患者常常有较重的心理负担，出现
现烦躁、沮丧、恐惧等表现，有时甚至对治疗和护理不配合。护理人员应经常和患者谈心以发现患者存在的心理问题，给患者列举相同病情好转的例子，增强其治愈疾病的信心；可以详细向患者介绍产生腹痛的原因以及对患者进行各种治疗和操作的意义，操作前对患者进行认真解释操作大体过程及需要配合要点，操作尽量轻柔敏捷，以减轻患者痛苦，取得患者的信任。医院人员的经常巡视可以使患者有得到重视的感觉，有利于患者重建战胜疾病的信心。
2.5 有效预防感染 肝移植术后由于应用大剂量免疫抑制剂，导致患者免疫力低下，因此肝移植术后急性胰腺炎预防感染格外重要。做好保护性隔离，加强基础护理，由专人护理，术后早期严格探视制度，出入病房均需穿隔离衣，戴好口罩帽子，每日按时空气消毒，治疗平面、床旁桌椅用消毒液擦拭。加强基础护理，保持床单干净整洁，定时翻身拍背，床上擦浴2次/天，用碳酸氢钠做好口腔护理3次/天，留置导尿管者用碘伏会阴抹洗2次/天，大便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤干燥预防感染。
2.6 饮食指导 禁食胃肠减压数天后，根据症状的好转情况，可拔除胃管逐渐进食水、米汤等；指导患者在病情基本痊愈及出院后半年内可进食含有蛋白质及少量脂肪(约30g)，富含维生素清淡易消化的食物，禁食高脂肪食物，防止暴饮暴食，做到既保证热量供应又要防止胰腺炎发生。
3 体会
急性胰腺炎是肝移植术后严重并发症之一，做好预防工作对降低发生率非常重要。术后加强病情观察、及时确诊、早期治疗是关键，严格饮食指导、加强胃肠减压、有效预防感染、加强心理护理、保持患者情绪稳定有助于平安度过危险期。
【参考文献】
1 徐峰，杨甲梅，严以群，等.肝移植术后急性胰腺炎.肝胆外科杂志，2000，8(2)：119.
2 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案).中华外科杂志，1997，35(12)：773.
3 刁京彤.急性胰腺炎的术后护理.河北医学，2005，11(11)：1040.论文参考网