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［摘要］ 目的 分析广西影响DOTS策略实施的因素，并就完善实施DOTS策略提供翔实的科学依据。方法 查阅近年有关DOTS策略实施的研究文献，在纵观DOTS策略实施的进程中，结合广西的具体情况，分析DOTS策略在广西实施的基本情况及影响因素。结果 虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并取得了一定成果，但DOTS策略的实施现状并不乐观。结论 必须进一步完善DOTS策略在广西的实施。
［关键词］ 结核，肺/预防和控制；DOTS策略；影响因素；对策
Basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi
［Abstract］ Objective To analyze the factor affecting the implementation of DOTS strategy in Guangxi，and to provide the detailed scientific basis on the consummation of the DOTS strategy.Methods The basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi were analyzed by consulting the related recent literature on researches of implementation of the DOTS strategy and looking over the advancement of the implementation of the DOTS strategy.Results The current situation of implementation of the DOTS strategy is still far from optimistic even though the implementation work of the DOTS strategy have been developed comprehensively and some achievements have been made.Conclusion The implementation of the DOTS strategy have to be further improved.
［Key words］ pulmonary tuberculosis/prevention and control;the DOTS strategy;influence factor;countermeasure
DOTS策略具有提高结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动生产力；产生巨大的投资效益等优势［1］。DOTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略［2］。世界卫生组织已向全球推行DOTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并且2004年以县为单位的DOTS覆盖率为100％，人口覆盖100％。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DOTS策略实施受到很大的影响，导致了DOTS策略不能很好的实施和推广。本文主要就广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术依据。
1 DOTS策略的由来
早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，WHO即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗”来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为取得最高治愈率（痰菌阴转率）的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，WHO改用DOTS（DirectlyObserved Treatment，Short-course）的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DOTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，WHO将DOTS发展为控制结核病的全面策略。这个策略包含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人
人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不间断地供应抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统［3］。
从1991年开始实施DOTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人接受了DOTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面实施DOTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略（如DOTS Plus策略）的基础［4］。自从1992年中国实施世界银行贷款的结核病控制项目以来，各项目地区的结核病控制工作都取得了很大的成绩，实现了DOTS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等［5］。目前DOTS策略在我国的覆盖率已达95％。
2 广西DOTS策略的实施
2.1 DOTS策略的实施背景
2.1.1 自然状况 广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地”之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8％。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。
2.1.2 社会经济状况 近年来，广西的国民经济发展较快，国民生产总值、工农业生产总?及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大部分集中在由国家和自治区政府分别确定的国家级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广大农村地区。
2.1.3 结核病流行现状 2000年第四次全国结核病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49％，年递增3.38％，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40％，年递增1.09％。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人若不予以治疗每年可感染10～15人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。
2.1.4 结核病防治机构现状 至2005年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经基本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术水平不断提高。结核病专业人员从2001年的148人增加到2005年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。2002～2005年先后有113人次参加了国家级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步提高。
2.2 广西DOTS策略实施的基本情况
2.2.1 政府重视，加大投入 自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会发展规划，成立了领导小组，制定了《广西壮族自治区结核病防治规划（2001-2010年）》，多次召开会议进行动员部署。各市、县人民政府也成立了相应的领导小组，制定了本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进行贯彻落实，初步形成“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十项目总经费16534万元，全球基金项目经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元（自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元）。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DOTS策略的实施奠定了坚实的基础。
2.2.2 加强督导管理 我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点
、有针对性的督导，有力促进了机构建设、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、规范治疗等工作的落实。2001～2005年，我区先后接受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。
2.2.3 建立结核病监控体系 我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改进防治措施。至2005年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100％，初诊病人信息录入率为96.69％，结核病人信息录入率为94.32％，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2005年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目标要求。
2.2.4 定期不间断地供应抗结核药物 卫生部项目的药品以项目周期为单位，滚动发展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购计划，由卫生部统一采购供应，由省级分发到各县。2002～2005年，我区免费抗结核药品由日本援助项目提供，按病人发现给予分配。共提供HREZ组合药2004180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按《中国结核病防治规划药品管理手册》要求进行管理。论文参考网
3 广西DOTS策略实施的影响因素
3.1 配套经费不能全部落实 广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DOTS策略实施的效果评价表明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对实施效果影响最大［6］。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因而市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DOTS策略的实施和运作，每个环节都需要资金的支持［7］。防痨网络的建设、防痨人员的发展和提高以及归口管理的实施和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因而配套经费不能全部落实直接影响DOTS策略各个环节的顺利实施与运作。
3.2 结防机构力量薄弱
3.2.1 人力资源匮乏 由于结防工作比较艰苦，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经验，靠在工作实践中逐渐摸索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调查表明，医生的利用效率非常低［8］。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DOTS策略的实施。
3.2.2 设备陈旧 我区结防机构设备的投入除省结防所及地（市）结防所有少量经费外，大部分县（市）基本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DOTS策略的顺利实施。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建设。
3.3 行政领导及病人对结核病防治工作的认识不到位
3.3.1 行政领导对结核病控制工作的重视程度不够 一些执行单位的领导对DOTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因而没能使DOTS策略及时步入正轨，阻碍了DOTS策略的实施进程。
3.3.2 结核病人防病意识差 我区的贫困县（区）防疫站大多无健康教育专业人员，每年仅围绕“3?24”结核病宣传日，做一些表面宣传，宣传形式单一，不能深入贫困人群做科普宣传，致使结核病健康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化水平普遍较低，对结核病防治知识了解甚少，更不知道该病的发生和发展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DOTS策略的实施。
3.4 我区结核病归口管理工作落实不力
3.4.1 部分
地市对结核病归口管理工作仅停留在文件 调查发现，广西许多地市对结核病的归口管理工作基本停留在文件上，尚未真抓实干实施结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作［9］。而且各地市间结核病归口管理工作发展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比较重视，而大部分地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做表面文章并未真正落实。
3.4.2 一些综合医院有截留结核病患者现象 今年1～4月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前3～4位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，表明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事”。“三统一，我们医院也能做到”，“论学历、职称结构、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?”这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折［10］。
3.5 交通不便使督导管理实施困难 广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8％。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者实施直接面试下的短程督导化疗造成困难。
3.6 病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证 结核病是一贫困病，越是贫困的地方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个国家级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一部分就因为经济困难的原因而被迫终止抗结核的治疗。比如，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DOTS策略的实施。
3.7 流动人口增加了DOTS策略实施的难度 广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略实施的深入以及中国——东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DOTS策略的实施带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居住、工作环境相对比较恶劣，使抵抗力低下而易患结核病。近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据部分地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。
3.8 多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难 长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41％，给DOTS策略的实施带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究表明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75％的结核病患者是15～54岁最具有劳动能力的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的局面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。
3.9 艾滋病与结核病的双重感染 研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10％的机会发生结核病［11］。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，30%～40％的艾滋病最终死于结核病。广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略实施的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可避免的影响到我国，而广西则首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区，艾滋病感染人数居全国第三位。因而，不可否认，艾滋病高发对
于广西实施DOTS策略来说是一个相当不利的因素。
3.10 乙肝与结核病的双重感染 有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳”患者的肝脏容易发生损害［12］，研究表明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化［13］。而有些慢性乙肝患者可以完全无症状，这些则显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均水平，据部分资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%～16％，每100名广西人中，就有15个感染HBVM。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西实施DOTS策略的难度。
4 对影响DOTS策略实施因素的相关对策
4.1 落实结核病防治经费 广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进行专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。
4.2 提高认识，切实加强对结核病防治工作的领导 广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到实施DOTS策略对于结核病防治的重大意义。各级领导要及时发现和解决策略实施过程中遇到的实际困难和问题，制定出实施计划和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会发展、西部大开发战略的实施和东盟经济一体化进程保驾护航。
4.3 加大对结防人员的培训力度 加强结防人员，特别是乡（镇）、村的结防人员的培训力度，提高和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监督。使其早期识别可疑症状者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，提高病人的发现率［14］。
4.4 加强督导，真正落实归口管理 村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫生机构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构相互间要密切配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治服务网络的作用，对所掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪，切实做到发现一例，登记一例，报告一例，归口管理一例。
4.5 减轻病人的经济负担 尽量控制使用辅助药物，同时制定部分基本辅助药物的免费计划。同时在各地可选择质量好的几所乡镇卫生院作为结核病防治的分支机构，以减少病人食宿的间接费用。
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