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【摘要】 目的 揭示神经外科危重病人获得性感染的情况，提高危重病人的救治与护理水平。 方法 4年来我科共收治神经外科手术后病情危重患者831例，患者术后昏迷时间均超过24h。 结果 其中确诊发生获得性感染有29例，患者预后均较差。 结论 患者术后获得性感染与疾病严重程度、住院时间长短、抗生素应用状况、体外引流管的护理有关。
【关键词】 神经外科；医院获得性感染；护理
获得性感染是由致病微生物（PPM）引起住院病人的感染，分为外源性感染和内源性感染［1］。外源性感染是由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段。内源性感染又可分为原发性感染和继发性感染两类。原发性内源性感染指病人在入院时已经携带的PPM与医院内PPM的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2002～2005年我科收治神经外科手术后患者2097例，男1362例，女735例；年龄3～75岁，平均年龄59.12岁。手术前患者神志清醒者1518例，神志朦胧或昏迷者579例。手术后24h内神志恢复清醒者1729例，神志朦胧或昏迷者368 例。其中29例患者发生获得性感染，见表1。表1 患者的一般资料
1.2 结果 29例患者均为颅内感染者，细菌种类见表2。经脑脊液培养+药敏，应用敏感抗生素后，28例患者的感染得到控制，1例患者死亡。所有患者预后较差，其中2例患者植物状态生存。表2 29例患者的颅内感染情况
2 讨论
2.1 基础疾病的严重程度 疾病严重及复合伤者易发生获得性感染。基础疾病可以降低整个机体的抵抗能力，而合并症较多者机体抵抗力更低，尤其合并糖尿病者。
2.2 抗生素的应用状况 受到耐药细菌的感染是获得性感染的特点之一，使用过抗生素的病人与未使用过抗生素的病人相比，他们的感染有着明显的不同，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用，通过调查发现，抗生素尤其是广谱抗生素的频繁应用，导致科内PPM流行状态的改变，表现为细菌耐药性和感染的难治性增加，甚至一些PPM已经对第三代头孢类抗生素明显耐药，同样发生霉菌二重感染机会及病例在逐年增加。一些研究资料也表明由于抗生素滥用导致病房发生获得性感染可以导致病人的病死率增加［2］。
2.3 体外引流管的护理 体外引流管为有创性操作，在神经外科病人的检查和治疗中占有重要地位。体腔引流导管长期滞留为PPM的侵入体内提供了条件，是引起获得性感染的重要危险因素。
根据调查发现，导致获得性感染的致病菌种类会不断发生变化，在所有分离出的菌株中，革兰阳性球菌的比例呈增加趋势，革兰阴性杆菌呈下降的趋势［2］。另外真菌感染也似乎呈上升趋势，混合感染的案例也呈上升趋势。
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3 神经外科获得性感染的防治与护理
神经外科危重病人感染的防治是一项综合性的工作。合理应用抗生素、对感染灶的彻底引流、切实的灭菌消毒和杜绝交叉感染等多个方面的工作，都在防治获得性感染中起着重要的作用。（1）控制获得性感染重点是严格执行无菌操作。在无菌状态下拔除体外引流管并剪除送细菌学培养及药敏试验，了解有无PPM及药物敏感情况。（2）由于不同种类感染发生的过程不同，因此防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应严格无菌操作及有效消毒，并对病人进行适当隔离，以防止ICU内PPM的传播。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果，及时全身性应用针对性抗生素。原发性内源性感染的PPM在病人入院时已经存在于病人的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期应用全身性抗生素，并积极查找PPM，根据药敏试验及时调整使用抗生素；对于继发性内源性感染的预防，应注重病人在住院期间的卫生及消毒隔离措施，全身性应用抗生素，根据病人的药敏试验情况采用敏感的药物，严禁盲目或追求经济利益而采用大剂量广谱的抗生素，防止PPM耐药性及二重感染的发生。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的病人，应酌情全身预防性应用抗生素。对于择期手术，如没有感染征象，不必术前预防性应用抗生素。预防用药时机建议在手术麻醉完善后切皮时开始全身性应用抗生素。（3）定期对口腔、咽部、分泌物 物、尿液进行细菌学检测，了解获得性感染的状况。（4）合理应用抗生素已经成为预防获得性感染的重要一环。卫生部和中华医学会联合制订的《抗生素应用指南》为临床合理规范使用抗生素指明方向。在经验性应用抗生素之前进?病源学检查，查出致病菌，针对病原菌改换抗生素，从而减少广谱抗生素所带来的危害。新版《消毒管理办法》的一系列消毒法规、使医疗卫生环境有了进一步的改善，《抗生素应用指南》对抗生素应用的规范逐步使临床抗生素应用原则趋于完善，一些临床新技术及具体措施已经显示出预防获得性感染的可能性［3］。（5）患者绝对卧床休息，保持安静。抬高床头15°～30°，使患者处于头高位。密切观察瞳孔及意识变化，及时通知医师。体温高，一般给予物理降温，配合药物降温，必要时可给予亚低温治疗。要注意头部物品的卫生，枕头要清洁、干燥，头部放置一次性无菌巾，每天换1次。长期卧床患者做好基础护理，如口腔护理、尿管的护理、气管切开的护理、皮肤的护理等，为预防感染。高热患者口腔分泌物较多，口腔干燥、裂口，长期应用抗生素也使口腔细菌和真菌感染的机会增多。保持病室内空气新鲜，温、湿度要适宜，定时开窗通风，限制探视人数。神志清醒者做好心理护理，保持稳定的情绪及良好的心理状态，对患者治疗及康复起着重要的作用。我们根据患者的文化程度和治疗情况向患者做适当的解释及介绍，使患者有安全感，主动配合治疗。另一面要做好家属工作，让家属与医护人员共同配合为患者创造良好的治疗环境，以取得更好的疗效。卧床患者要保持大便通畅，因为患者活动少，容易发生便秘。护理上应给予清淡、易消化饮食，每日补充果汁或菜泥、香蕉等。也可用温开水冲适量蜂蜜口服，每日1～2次。便秘者，可根据医嘱给予开塞露或缓泻剂，嘱患者排便不可用力过猛。
神经外科手术后获得性感染对于患者的恢复十分不利，大多影响疾病的预后。为患者早日康复，我们医护人员应加强无菌观念，在治疗护理行为中遵章守法，避免患者的获得性感染。
【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范（试行）.北京：中华人民共和国卫生部，2001，36-52.
2 安小虎，袁应华，王丽萍，等.外科重症监护病房机械通气相关性肺炎的细菌分布及耐药性分析.中华医学感染学杂志，2003，13（3）：171-173.
3 苏健，徐小平，张代惠，等.神经内外科175例医院感染危险因素的调查.中华医学感染学杂志，2003，13（7）：643-664.