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作者：黄启亮，高慧娟，黄永勤
【关键词】 大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌；贴敷术
［摘要］ 目的：探讨大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死患者的效果。 方法：18例大面积脑梗死患者采用大骨瓣减压及脑组织表面颞肌贴敷术进行治疗，同期22例患者行内科治疗，并比较其效果。结果：在中线回复、患者死亡率、痊愈率三方面，手术治疗组优于常规内科治疗组，但病残率
差异无显著性。结论：大骨瓣减压并颞肌贴敷术可降低大面积脑梗死患者的死亡率，改善预后。
［关键词］ 大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌；贴敷术
急性大面积脑梗死造成颅内压增高而发生脑疝，单纯内科治疗难以奏效，果断地开颅减压，往往是抢救生命的唯一手段。我科从1997年1月至2006年3月行大骨瓣减压并颞肌贴敷抢救急性大面积脑梗死18例效果明显，同期对22例大面积脑梗患者行内科常规治疗，现报告如下。
1 一般资料
1.1 临床资料 男21例，女19例，年龄34岁～68岁，平均年龄52.6岁。其中脑动脉硬化27例，高血压并高血脂23例，风心病及冠心病11例，有短暂性脑缺血发作6例。常规内科治疗组22例，包括大脑半球梗死18例，基底节区及放射冠梗死4例;男11例，女11例，年龄(53.2±16.5)岁，入院时GCS评分(5.6±1.3)分。同期手术治疗组18例，包括大脑半球梗死16例，基底节区及放射冠梗死3例;男10例，女8例，年龄 ( 52.6±15.7)岁，入院时GCS评分(5.5±1.7)分。两组患者的性别、年龄、入院时GCS以及梗死部位差异无显著性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 手术组及内科治疗组患者均行规范化治疗，包括入住ICU病房，加强脱水、支持及神经代谢药物、亚低温治疗，密切关注病情变化，早期行气管切开，防治坠积性肺炎、应激性溃疡等。手术操作：全麻开颅，采用外伤标准大骨瓣半弧型切口，前至额部发际，后至顶结节后方3 cm，距同侧中线2 cm;游离皮瓣时，注意保护颞浅动脉;形成骨窗约8 cm×l6 cm。术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于其表面，颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。
1.3 疗效评定 以大脑纵裂位置为中线，CT监测中线回复情况;结合Jennett&Bondy预后分级对结果进行评价。J&B预后分级:Ⅰ级～Ⅱ级:死亡，或植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级～Ⅳ级:重残，需他人照顾;中残，生活能自理;Ⅴ级:良好，可正常工作。
2 结果
2.1 中线改变 手术治疗组中线回复(15±3.7～11±5.6) mm，内科治疗组(13±4.9～17±3.8) mm，二者差异具有显著性(P<0.05)。
2.2 疗效比较 手术治疗组Ⅰ级～Ⅱ级(本组为死亡) 2例(11.1%)，Ⅲ级～Ⅳ级12例(66.7%)，Ⅴ级4例(22.2%);内科治疗组Ⅰ级～Ⅱ级(本组为死亡)9例(40.9%)，Ⅲ级～Ⅳ级12例(54.6%)，Ⅴ级1例(4.5%)。除Ⅲ级～Ⅳ级外，两组治疗结果差异均有显著性(P<0.05)，手术治疗组患者优于内科治疗组。
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3 讨论
临床上称2个以上脑叶的梗死或梗死面积>20 cm2为大面积脑梗死。急性大面积脑梗死属于重型完全性卒中或进展型卒中，多由于颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞，血流灌注障碍大面积脑组织缺血、缺氧，并能迅速转变为不可复性的脑梗死［1］，以至造成严重脑水肿，颅内压上升，中线移位，脑疝形成，大多数患者在24 h～48 h发展到最严重程度，近期死亡率高［2］。所以，尽快缓解颅内压力，抢救或预防脑疝，增加脑灌注压，特别对改善脑缺血半暗带的血流，防止进一步脑组织缺血有益。Carter［3］对急性大面积脑梗死患者行术前术后颅内压监测，发现术后患者颅内压均有效降至2.0 kPa(15 mmHg)，因此，减压手术对于急性大面积脑梗死是行之有效的抢救措施。以往研究［4］证明，大骨瓣开颅术治疗严重脑水肿、恶性颅内压增高患者的疗效优于常规骨瓣开颅术。由于大面积脑梗死患者均伴有恶性颅内压增高，故本研究采用大骨瓣开颅术以彻底缓解颅内压增高，解除脑疝对生命的威胁。术中发现，大片骨瓣去除后，梗死周边脑组织色泽由灰暗变为红润，脑搏动改善，而术后瞳孔多立刻恢复；针对脑梗死缺血周边的“半暗区”，术中将血运丰富的颞肌直接贴敷于缺血缺氧的脑表面， 可促进脑组织侧支循环的建立，早期恢复血液供应，减少死亡率。早期充分有效的手术减压是治疗成功及降低病残率的关键。 大面积脑梗死的治疗要点在于早期诊断，早期彻底减压，恢复血供［5］ 。减压手术要把握时机，一般应在发病 病后3天内手术，因为脑梗死后脑水肿24 h出现，3 d～5 d达高峰，2周内逐渐消退，所以，急性大面积脑梗死经积极内科治疗无效应考虑早期手术。本研究组有脑疝征象的病例手术组死亡率低于内科组，早期手术死亡率低于晚期手术组，统计学处理差异均有显著性。减压手术要把握时机，应根据病情灵活掌握，原则宜早不宜晚，一旦CT发现脑梗死面积巨大，且中线结构移位明显，尽管还没有出现意识障碍，但病情有加重趋势，应立即手术，出现脑疝再手术效果较差。有作者［3］认为，对非优势半球急性大面积梗死出现脑疝的患者，在作好外减压的同时，可考虑切除已梗死的脑组织，如额叶前部、颞极(即内减压)，以挽救患者生命。我们不同意这种观点，而是采用术后颞肌贴敷脑表面，意图以后颞肌血管与脑表面血管建立吻合，从而改善脑缺血，依据有二：其一，随着术后颅内压的下降，脑灌注压改善，侧枝循环建立，特别脑缺血半暗带血流的改善，原来在CT上显示的梗死灶会变小，即原来CT显示的额外前部、颞极梗死灶，以后可能会因血供恢复而存活，切除任何脑组织对于患者的脑功能恢复都无益；其二，1950年， Henschen在一次手术中将颞肌覆盖在脑的表面，后来发现颞肌血管与脑表面血管建立吻合，以后这种方法常用于治疗缺血性脑血管病，如烟雾病，称为脑肌血管连通术(EMS)［6］。对于本组去大骨瓣减压术后顺便行EMS治疗的疗效，还有待于进一步造影研究。
参考文献：
［1］ 侯熙德.脑梗死的病理生理和治疗的新进展［J］.临床神经病学杂志, 1992,5:1.
［2］ 蒋大介,杨国源.实用神经外科学［M］.第1版.上海:上海上科技出版社,1990：316.
［3］ CarterBS.大脑非优势半球大面积梗死减压术后1年的预后［J］.国外医学脑血管疾病分
册,1998,6(3):188.
［4］ Kakukl,MajorO,GubuczI,et al.New methods of intensive therapy in
stroke:hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction and
treatment of intracerebral and intraventricular hemorrhage with urokinase［J］.Ideggyogy
Sz,2002，55(34):118127.
［5］ DuptaR,Connolly ES,MayerS,et al .Hemicraniectomy for massive middle cerebral
artery territory infarction:a systematic review［J］.Stroke,2004,35(2):539543.
［6］ 刘承基.脑血管外科学［M］.第1版.南京:江苏科技出版社, 2000：295296.