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作者：李桂芬,王仕刚,胡强,刘迎龙,龙村,赵红
【摘要】 目的探讨康斯特保护液（HTK液）在婴幼儿心内直视手术中心肌的保护作用。方法36例择期行心内直视手术的婴幼儿随机分为两组。实验组灌注HTK液，对照组灌注ST.Thomas液。两组分别于阻断升主动脉前，开放升主动脉后3 min由冠状静脉窦取血，行肌酸激酶同工酶(CK-MB)，乳酸脱氢酶(LDH),心肌肌钙蛋白(cTnI)检测。开放升主动脉前自右室流出道取心肌组织0.3cm×0.3cm 两块，行超微结构观察。结果血清CK-MB、LDH和cTnI浓度变化：开放升主动脉后较缺血前两组均明显升高。心肌结构改变 ：对照组可见心肌细胞水肿，片状肌浆凝聚，心肌纤维呈波纹状改变，线粒体轻度肿胀，部分嵴断裂，空泡形成。实验组超微结构改变较对照组轻。结论HTK心脏停搏液对未成熟心肌有良好的保护作用。可减轻心肌细胞及间质水肿，肌原纤维结构破坏轻，线粒体损伤轻。单次灌注避免多次灌注所致的心肌细胞水肿和冠脉血管内皮的损伤。
【关键词】 婴幼儿；心肌保护；心脏停博液；体外循环
The Observation of Bretschneider""s Cardioplegia Solution on Infants"" Immature Myocardial Protection
Abstract: OBJECTIVE Investigate the myocardial protection of Bretschneider during heart surgery of infant. METHODS36 infants of heart surgery were divided into two groups. One group perfused HTK solution，the other group perfused ST.Thomas solution. Got the blood sample from coronary sinus before clamp the aorta and 3mins after declamping the aorta. The CK-MB, LDH and cTnI were measured. Two pieces of cardiac muscle about 0.3cm×0.3cm were taken from right ventricular before declamping aorta ,then observed by laser Confocal Scanning Microscope.RESULTSThe concentration of CK-MB, LDH and cTnI were all increased significantly after declamping the aorta in two groups. The supermicro-changes were less in HTK group than in ST.Thomas group.CONCLUSIONHTK solution could protect the immature cardiac muscle.
Key words：Infant; Myocardial protection; Bretschneider(HTK);Cardiopulmonary byass
目前国内临床上广泛应用的心肌保护液仍为ST.Thomas液，其对婴幼儿未成熟心肌的保护效果尚未十分肯定。我们通过临床对比性研究，从心肌酶学和超微结构方面，比较康斯特保护液(HTK液)与 ST.Thomas液对未成熟心肌的保护效果。
1临床资料与方法
36例年龄8个月～36个月，行择期法洛四联症根治术患儿，随机分为实验组（HTK）和对照组(ST.Thomas)，两组具有可比性。临床资料见表1。
体外循环(CPB)采用膜式氧合器，阜外婴儿型管道。体外循环预充晶体液为复方林格氏液150 ml～200 ml，酌情补充库血或血浆300 ml～400 ml，白蛋白10 g～20 g,甲基强地松龙30 mg/kg。体外循环方法为深低温低流量灌注。并行循环降温至鼻咽温32℃，阻断升主动脉，灌注心脏停搏液。实验组灌注HTK液40 ml/kg,停搏液温度4℃～6℃，持续5 min～6 min，主动脉根部压力30～40 mm Hg。对照组灌注ST.Thomas液首次20～30 ml/kg，间隔30 min重复灌注10～15 ml/kg,停搏液温度10℃～12℃。 。两组分别于阻断升主动脉前，开放升主动脉后3 min由冠状静脉窦取血3 ml，离心分离血浆冻存，行肌酸激酶同工酶(CK-MB)，乳酸脱氢酶(LDH),心肌肌钙蛋白(cTnI)检测。开放升主动脉前自右室流出道取心肌组织0.3cm×0.3cm 两块，分别固定于10%福尔马林和2.5%戊二醛液体内备检。
应用日立7060全自动生化分析仪，RANDOX公司的试剂，采用两点酶法检测血浆肌酸激酶同功酶，乳酸脱氢酶。
cTnI采用Diagnostics ACS 180 cTnI自动检测系统，试剂为Chiron公司提供。
采用SPSS9.0统计软件进行统计学处理。所有数据以( ±s )表示，分析方法采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
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2结果
两组均无手术死亡。开放升主动脉后两组心脏均自动复跳。术后多巴胺用量，呼吸支持时间，ICU停留时间两组无显著差异结果见表1。表1两组患儿临床资料（略）
冠状静脉窦血清CK-MB?pLDH和cTnI浓度变化：开放升主动脉后较缺血前两组均明显升高，实验组较对照组低，但无统计学差异。结果见表2。表2两组患儿冠状静脉窦血清CK-MB、LDH和cTnI 浓度变化（略）
心肌结构的改变 ：对照组可见心肌细胞水肿，间质水肿尤为突出，且可见少许红细胞，可见片状肌浆凝聚，心肌纤维呈波纹状改变，线粒体轻度肿胀，部分嵴断裂，空泡形成（见图1，2）。 实验组未见间质水肿，可见灶性肌浆凝聚，超微结构?变较对照组轻，见图3。
3讨论
体外循环心内直视手术，由于心肌血流阻断必然引起其功能甚至结构的改变，因此术中心肌保护一直是热点话题，婴幼儿未成熟心肌保护更倍受关注。
HTK心肌保护液与传统的ST.Thomas液相比具有低钾?p低钠?p低钙的特点，并且含有较强缓冲能力的组氨酸缓冲系统。因其离子浓度接近于细胞内液，特别是钠离子浓度细胞内外相同，使钠通道不能被激活，钠离子内流停止，细胞动作电位不能生成，从而使心肌在较低钾浓度的情况下舒张期停跳,较好保存了心肌能量物质。国外临床研究证实HTK心肌保护液用于婴幼儿未成熟心肌保护可明显减轻心肌细胞水肿及冠脉内皮细胞的损伤。Murashita等［1］应用新生兔进行研究，指出只有单次灌注方式对未成熟心肌有更好的保护作用。本研究发现实验组心肌结构的改变较对照组轻，心肌细胞水肿不明显，未见间质水肿，线粒体、肌浆网的改变较对照组轻。提示①HTK心肌保护液中的a-酮戊二酸为三羧酸循环的中间产物，它可通过三羧酸循环氧化磷酸化生成ATP，有利于缺血期间能量的保持。从而减轻由于缺氧，能量生成减少和利用障碍导致的细胞内酸中毒。②组氨酸缓冲系统可有效抑制氢离子的堆积，解除对糖酵解的抑制，保持ATP生成速率，从而减轻细胞酸中毒。③与细胞内相同的钠离子浓度，在减少钠离子内流的同时，减轻细胞水肿。上述作用使心肌细胞结构和功能得到较好的保护。
应用血清CK-MB?pLDH?pcTnI浓度的变化评估心肌损伤的程度。特别是cTnI更加准确，特异性强，当心肌细胞缺血损伤时迅速释放入血，可特异性反映心肌损伤的程度。张宏家［2］报道其血浆浓度的改变与心肌损伤的程度呈正相关。我们的实验结果上述指标缺血再灌注后较缺血前均显著增加。提示心脏手术中心肌缺血所致的生物膜损伤，目前所采取的心肌保护措施对未成熟心肌其作用是有限的，不能减少心肌细胞酶的外漏。
本临床观察结果表明，HTK心肌停搏液对未成熟心肌有良好的保护作用。可明显减轻心肌细胞及间质水肿，肌原纤维结构破坏轻，线粒体损伤轻。HTK心肌保护液具有较高渗透压也进一步减轻缺血及低温所引起的心肌细胞水肿。通常单次灌注避免多次灌注所致的心肌水肿和冠脉血管内皮的损伤，同时其低钾配方本身也可以避免高钾所至的血管损伤。本研究结果提示HTK心肌保护液对婴幼儿未成熟心肌的保护效果较ST.Thomas液更理想。特别值得在重症复杂病例、主动脉和/或主动脉瓣膜术中推广。有利于手术操作，从而缩短心肌缺血时间，提高手术成功率。
临床使用过程中应特别注意灌注的初始速度尽量快，大约50～100 mL/min(10mL/kg),保证单位时间内的灌注量，以保证快速停搏。心肌电活动完全静止后，减慢灌注速度,灌注流量维持在50 mL/min左右持续5 min～6 min，以达到心肌温度和离子的平衡，最大限度降低心肌氧耗。我院使用16号或18号套管针作为灌注针，灌注泵压力为80～100 mm Hg。
【参考文献】
［1］Murashita T,Keishu. Y.Compari
son of the properties of St.Thoms,Tyers and Bretshneider""s cardioplegic solutions in the neonatal rabbit heart［J］.J Jpn assoc thorac surg,1996,44:2027-2031.
［2］张宏家， 刘迎龙， 冯建平，等.小儿先心病手术中心肌缺血再灌注损伤的肌钙蛋白I特异性变化［J］.中华心血管外科杂志，2003，19：21-23.