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【关键词】 ,内经；因时制宜；治疗；养生
［摘要］ 因时制宜，即根据时间的变化，采取相应的养生或治疗疾病的措施。其理论体系在《内经》时代就已形成，这一理论强调时间因素在养生与医疗实践中的重要地位。本文结合《内经》原著与后世中医理论及现代研究成果，对《内经》中因季节、昼夜变化进行治疗、养生的理论及其具体运用进行论述。
［关键词］ 内经；因时制宜；治疗；养生
因时制宜，即根据时间的变化，采取相应的养生或治疗疾病的措施，是中医理论中独具特色和优势的部分，其理论体系在《内经》时代就已形成。《内经》中论述“人以天地之气生，四时之法成”，“人能应四时者，天地为之父母”（《素问・宝命全形论》），十分重视人体生命的时间属性，主张应“因天时而调血气”（《素问・八正神明论》）,强调时间因素在养生与医疗实践中的重要地位。告诫医者，“谨侯其时，病可与期，失时反候者，百病不治”（《灵枢・卫气行》）。本文在此仅就《内经》中因季节、昼夜变化进行治疗、养生的理论及其临床运用进行简要论述。
1 因季节变化制宜
1.1 因季节变化制宜的理论根据 春夏秋冬的交替，寒热温凉气候的更迭，直接影响着人的生命活动，使人体阴阳随之发生相应的变化。正如《素问・厥论》所说“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”，脉象应四时也有不同的变化，《素问・脉要精微论》说“四变之动，脉与之上下”。五脏之气的盛衰亦随四时的变化而变化。如《素问・金匮真言论》说“五脏应四时，各有收受”，“心者，阳中之太阳，通于夏气……”（《素问・六节藏象论》），且“春者木始治，肝气始生……”（《素问・水热穴论》）。均论述了五脏各有所主之时：肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬，且于所主之季功能旺盛。四季变化还会导致人体经气所处位置的不同，例如，《素问・四时刺逆从论》说“春气在经脉……冬气在骨髓中”，即人体经气春夏位置浅表，秋冬位置较深。
人体疾病的病理变化同样受四时变化的影响。《素问・阴阳应象大论》“四时之气，更伤五脏”，《素问・金匮真言论》“春善病鼽衄，……冬善病痹厥”。说明四时变化影响着疾病的发生，而使疾病表现出季节多发性和时令流行性。《素问・脏气法时论》还论述了五脏疾病在不同季节中的病情变化。
正因为四时的变化影响着人体的生理功能与病理变化，故《内经》认为，“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”（《素问・五常政大论》），“因天时而调气血也”（《素问・八正神明论》）。
1.2 因季节变化制宜的具体运用
1.2.1 因季节变化治疗 四时寒温的变化影响着人体阴阳的消长及疾病的病情变化，疾病在春夏季节因阳长而易于热化，在秋冬季节则因阴长而易于寒化。为了顺应四时而防止疾病易热易寒之变，《内经》提出了“热无犯热，寒无犯寒”，以及“用寒远寒，……用热远热”（《素问・六元正纪大论》）等治疗原则。主张寒凉之气主令之时，当慎用寒凉性药物；温热之气主令之时，则当慎用温热性药物。当然，这仅就一般情况而言。《内经》中又提到“有假者反之”（同上），即气候若有反常，例如，夏当热而反寒，冬当寒而反热的情况下，则不必拘泥于此原则。后世医家既重视“用寒远寒”、“用热远热”的原则，又结合中医“有是证则用是药”的一贯主张，在临床治疗中十分注重四时加减用药。例如，李东垣在治疗伤食症时说：“假令夏月大热之时，伤生冷硬物，当用热药木香见丸治之，须少加三黄丸，谓天时不可伐，故加寒药以顺时令”［1］，此即夏季用热药而佐以寒剂的一个实例。
《素问・四气调神大论》提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，这在疾病的治疗中也具有指导意义，例如，阳虚之人可于春、夏季服用助阳药，借助此时人体阳气的欲盛之势而增强温阳的效果；阴虚之人则可在秋冬之时服用滋阴剂，以借助人体阴气欲旺之势而收到良好的滋阴效果。其中尤以“春夏养阳”在临床运用广泛。清代《张氏医通》中记载了夏月三伏以辛温之白芥子捣烂外搽治宿痰冷哮的方法［2］，这一方法已发展为“冬病夏治”法，主要用于老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎等证属阳气不足的病症。
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《内经》中还记载了许多因四季寒温施以针刺的内容。《素问・诊要经终论》“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”，即四季经气所在部位不同，针刺也应有深浅之别。如果违
违背这一原则，就会出现“脉乱气微，入淫骨髓”等不良后果。《灵枢・四时气》、《灵枢・寒热病》具体论述了针刺应根据四时人体经气所在部位的不同而采取春夏浅?，秋冬深刺，以使针刺“毋伐天和”。《素问・通评虚实论》还谈到“冬则闭塞，闭塞者，用药而少针石也”，提示在寒冷的季节进行针刺治疗，一定要注意病人的保暖以确保疗效。
1.2.2 因季节变化养生 “春夏养阳，秋冬养阴”是经典的养生原则，其原意为顺应春生、夏长、秋收、冬藏的季节变化，通过情致与起居调摄，在春夏季保养肝、心以促进阳气的生、长，在秋、冬季保养肺、肾以促进阳气的收藏。《素问・四气调神大论》中具体论述了通过“春夏养阳，秋冬养阴”的方法，例如，在春季应早睡早起，舒畅情志，“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，以顺应自然界的生发之气等。《素问・厥论》还有违背“秋冬养阴”原则，“秋冬夺于所用”，即在秋冬阳气偏衰的季节纵欲、过劳，以致寒厥的论述。目前也有研究表明，健康成年男性尿睾酮水平存在季节性变化，在冬季处于较低水平［3］，提示在此季节如违背人体这一生理节律纵欲，有可能对健康造成损害。
2 因昼夜时辰变化制宜
2.1 因昼夜时辰变化制宜的理论根据 在一日之中，昼夜的变化对人体阴阳盛衰、气血运行、脏腑生理功能及病理变化均有一定的影响。《素问・金匮真言论》曰“平旦至日中，天之阳，……故人亦应之”。说明人体昼夜阴阳消长与自然界昼夜阴阳消长具有同样规律。如《素问・生气通天论》言“阳气者，一日而主外，平旦人气生，……日西而阳气已虚”，也说明了随着昼夜的更替，人体阴阳发生着周期性的消长变化。昼夜变化也影响着人体卫气的运行及寤寐节律，例如，《灵枢・大惑论》说“夫卫气昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。
受昼夜阴阳消长变化的影响，人体疾病的变化也会存在旦慧、昼安、夕加、夜甚的不同，这是由于“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”（《灵枢・顺气一日分为四时》）。此外，还有病情变化与上述规律不相符的，则是由于疾病不受四时之气的影响，而由脏腑本身的病变单独地支配着病情变化。此类疾病，往往在受病内脏的五行属性被时日的五行属性克制时病情加重；而在受病内脏的五行属性克制时日的五行属性时，病情即减轻（《素问・脏气法时论》）。这些内容也为临床预防及控制病情恶化提供了参考。
2.2 因昼夜变化制宜的具体应用
2.2.1 因昼夜变化治疗 《素问・遗篇・刺法论》中记载了因昼夜时辰用药的内容：“每日望东吸日华气一口，冰水下一丸，和气咽之，服十粒，无疫干也”，述及择时服用小金丹以预防疫病的方法。清晨服药，当是考虑此时人体阳气正处于生发渐盛之时，可助药物发挥作用以达防御疫疠之气之目的。同篇还提出，“于春分之时，日未出而吐之”的预防疫病之法，“春分”与“日未出”，分别为一年和一日之中阳气生发渐盛之时，此时“吐之”，亦当是为借助人体阳气生发之势以吐故纳新。后世医家运用吐法也多在早晨，可谓对“日未出而吐之”的发挥。
《灵枢・顺气一日分为四时》云“朝则人气始生，……日中人气长”，说明早晨至中午是阳气渐长而至隆盛的阶段，因此后世医家在运用发汗解表、通阳化湿、温阳益气等药物时，多选择在这一时段。以期借助阳气盛长升发之势而发挥疗效。
《灵枢・顺气一日分为四时》言“日入为秋”，张仲景在《伤寒杂病论》中云“秋宜下”。因为此时“阳气已虚，气门乃闭”（《素问・生气通天论》），“阳尽而阴受气矣”（《灵枢・营卫生会》），人体阳气由体表渐入体内，处于收降之势。此时使用泻下药，可借阳气收降之势而发挥作用。此法得到众多医家的赞同与运用。
《灵枢・营卫生会》云“夜半而阴隆，为重阴”，且卫气“夜行于阴”（《灵枢・大惑论》），临床运用养血滋阴及安神药，正可借助阴气盛隆之势而发挥滋阴养血之效，且可借卫气行阴之际以助引阳入阴而达安神之效。
《内经》还记载了择时治疟之法，《素问・刺疟》云“凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时也”，即治疗疟疾应在疾未发之前约一顿饭的时间进行治疗，这种“先其发时而治”的方法，也为其他发作有时之疾病的治疗提供了有益的启示。
由于营卫之气的运行有明显的时间 性，故《灵枢・卫气行》提出，针刺宜“谨候气之所在而刺之”，病“在于三阳，必候其气在于阳而刺之，病在于阴，必候其气在阴分而刺之”。这些理论也为后世“子午流注”针法的产生提供了理论依据。
2.2.2 因昼夜变化养生 《素问・生气通天论》指出“阳气者，一日而主外，平旦人气生；日中而阳气隆；日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”。人体的阳气在白天主要保护着人体的外部，天亮时阳气开始活跃于体表，正午阳气最盛，傍晚时分体表的阳气开始衰少，这时人们应减少体力活动，避免寒湿之气的侵袭，顺应人体阳气的昼夜节律，按时作息。
现代研究也表明，按时睡眠可帮助机体恢复体力和脑力,对机体的免疫功能具有保护作用,睡眠缺失可能损伤机体的免疫功能,导致机体感染的机会增加。早期流行病学调查显示,昼夜轮班作业的工人,由于睡眠紊乱,呼吸道感染的发病率明显增加［4］。这从现代医学角度提示，顺应阳气消长昼夜节律作息，对于养生保健具有重要意义。
《内经》中蕴含着丰富的因时制宜理论，这些理论千百年来始终指导着中医的临床实践，在科技飞速发展的现代，仍具有十分重要的指导意义。对《内经》中的因时制宜理论进行系统的整理与研究，有助于更深入地了解因时制宜理论，并在临床、养生实践中更准确地运用这一理论以提高疗效。
［参考文献］
1 李杲.东垣医集・内外上辨惑论.北京：人民卫生出版社，1993,45.
2 张璐.张氏医通.上海：上海科学技术出版社，1990，117.
3 罗卫芳,郭树仁,王友京,等.中西医结合探索“肾通于冬气”的内涵.中国中医基础医学杂志,2000,6（11）:31-33.
4 刘长云,周建光,季红光,等.睡眠剥夺对机体免疫功能的影响.中国行为医学科学,2002,11（5）:599-600.