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【摘要】 目的：探讨甲状腺功能亢进症的手术治疗效果。方法：回顾性分析120例甲状腺功能亢进症患者手术治疗的临床资料。结果：术后随防3个月至2年，无喉返神经损伤，喉上神经损伤2例，4例甲状腺功能亢进复发，2例甲状腺功能低下，无甲状旁腺损伤及再出血，全组无死亡病例。结论：外科手术是治疗甲状腺功能亢进症的最佳方法，充分的术前准备，熟练的甲状腺外科经验及一定的手术技巧，掌握适当的残留腺体量可减少并发症的发生。
【关键词】 甲状腺功能亢进 甲状腺切除术 残留量
A Study on the Clinical Effects of Experience of the Surgical Treatment of Hyperthyroidism
Abstract： Objective： To explore the surgical treatment effect of hyperthyroidism. Method: The clinical datas of 120 hyperthyroidism patient operation cure were reviewed. Result: Follow-up for three months to two years after surgical treatment, no signs indicated injuries of superior recurrent laryngeal, The nerve hurts 2 on the larynx, 4 cases had recurrence of hyperthyroidism, 2 cases had hypothyroidism, no case had injured the parathyroid and had massive hemorrhage for second operation. Conclusion: The surgical operation is the best method for hyperthyroidism, full of prepare before the operation, well-trained of experience and certain surgical operation technique of the thyroid gland surgery, control appropriate of remain gland to consider the occurrence that can reduce complications.
Key words: Hyperthyroidism； Thyroidectomy； Remain quantity
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种临床常见疾病，在内科治疗无效和没有手术禁忌症的情况下，外科手术仍是首选的治疗方法，本文对我院普通外科自2000年1月至2007年1月住院的120例甲亢患者经手术治疗的临床资料进行回顾分析，就手术方式选择及如何避免并发症、术中腺体残留量与术后甲状腺功能恢复关系进行探讨，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院普通外科2000年1月至2007年1月甲亢患者经手术治疗者120例，男性45例，女性75例，年龄21～53岁，平均35.6岁，病程6个月至13年，原发性甲亢93例，继发性甲亢27例，甲状腺肿大Ⅲ度以上者65例，有气管压迫症状5例，甲状腺Ⅱ度肿大39例，Ⅰ度肿大16例，合并甲亢性心脏病8例。
1.2 术前准备：常规术前甲状腺彩超检查，T3、T4、TSH测定，他巴唑10mg 3次/d，使用2～3周控制病情后以卢戈氏液加心得安作术前准备为主，卢戈氏液使用，12～14d准备，心得安视心率状况决定，一般40～60mg/d。
1.3 手术方式：3例行一侧甲状腺叶全切除加峡部切除术，均为高功能腺瘤，117例行双侧甲状腺叶次全切除术，从腺体外侧分离腺体和组织的粘连，贴近腺体结扎血管，不主动解剖喉上及喉返神经，残留腺体量4～8g,术中充分暴露腺体，尽量保留甲状腺周围血管及腺体后被膜完整性。
1.4 术后处理:术后密切监测患者生命体征，控制体温，静推地塞米松10mg/d，连用2～3d，继续服用术前量卢戈氏液2～3d后减量以防术后停药病情反跳，若病情重或伴有心脏病者，术中术后予肌苷、丹参或参麦注射液等营养心肌药物，出现呼吸困难者及时行气管切开，呼吸机辅助呼吸，抽搐者给予钙剂缓解。
2 结果
本组120例患者获随访者103例，随防时间为3个月至2年，无手术死亡病例，喉上神经损伤2例，1～2个月后恢复，无喉返神经损伤，4例甲亢复发，2例甲状腺功能低下，无甲状旁腺损伤及再出血。但有暂时性甲状旁腺功能低下者3例，经静滴10%葡萄糖钙10～30ml/d后，3d内恢复正常，1例患者由于气管痉挛，术中行气管切开，术后恢复良好。
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3 讨论
3.1 术前准备：甲状腺功能亢进症是由于甲状腺素分泌过多，β-肾上腺素能过度活动，血液循环中儿茶酚胺增多，机体对儿茶酚胺敏感性增强而引起的一系列症候群，术前药物准备的目的是减轻甲亢中毒症状，预防术中、术后并发症的发生，特别是甲亢危象的发生。采用碘剂加心得安作术前准备，是根据碘剂抑制蛋白水解酶，减小甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放，还能减小甲状腺的血流量，使腺体内充血减小，腺体萎缩变硬。而心得安为β-受体阻滞剂，可选择性阻滞靶组织的β-受体对儿茶酚胺作用，抑制肾上腺能神经活动，使心动过速、多汗、焦虑、多食等甲亢中毒症状迅速缓解。另外心得安还能抑制T4转化为T3，使血循环中的T3浓度降低，减少耗氧量与负氮平衡，心得安起效快，服药24h心率下降，2～3d后稳定，而碘剂只是抑制甲状腺素释放而不是?制其合成，用药时间过长易出现“逃逸”现象。我们采用两药结合应用，既能抑制甲状腺素释放，迅速控制全身症状，又能减少腺体充血肥大，利于手术操作，效果满意。
3.2 手术改进及术后并发症的预防：本组120例患者无１例损伤喉返神经，仅2例损伤喉上神经，无甲状旁腺损伤及再出血，主要是归功于我们对传统的术式处理作了一些改进，处理甲状腺下极时，不主动暴露喉返神经及甲状腺下动脉，这样可避免喉返神经损伤及术后甲状旁腺功能低下，3例暂时性甲状旁腺功能低下，主要是术后甲状旁腺血供暂时性不足所致。处理甲状腺上极时，传统的处理方法仍有喉上神经损伤，我们的做法是，于切断甲状腺中静脉后用一血管钳夹住一湿小纱布拭子推开甲状腺被膜外侧组织达甲状腺上极，并尽可能推开背面组织，钝性分离甲状腺膜与喉头之间疏松组织，左拇指与食指捏住甲状腺上极，并轻轻吊起，约距上极1?M处用一弯血管钳紧贴甲状腺被膜并从甲状腺后面通过，然后撑开甲状腺后面组织，以充分显露上极，术者距上极顶点约0.5～1cm处慢慢结扎通过甲状腺后面的7号丝线，助手用一血管钳协助术者将线在打紧第一结之前轻轻向上极推，由于甲状腺上极呈楔形，这样线结便自动滑向上极顶点，于线结下切断结扎甲状腺上极，采用该术式不主动暴露甲状腺上动脉，背面也于距上极1?M处钝性分开至上极平面，尽量减少了误伤喉上神经的可能，并且缩短手术时间及减少术中出血。对腺体断面的处理，即在腺体预定的切除断面的基底先缝一圈，一般腺体的外侧面包膜保留偏长，腺体切除后将外侧腺体包膜与气管筋膜缝合，直接压迫腺体切面，起止血作用，也可避免缝合过深伤及喉返神经。甲状旁腺损伤主要的原因是术中对甲状腺下动脉或其分支行切断结扎时甲状旁腺的供血动脉支被结扎导致甲状腺缺血，另外术者对活体甲状旁腺辨认不清而误伤或挫伤，从而没有保留腺体背面部分的完整性［1］，术中紧贴甲状腺体游离周围组织，保留完整的后被膜，可避免甲状旁腺误切，遇大出血，切勿盲目钳夹止血或大把钳夹止血，以免挫伤甲状旁腺。
3.3 手术时残留甲状腺组织的多少是甲亢术后复发及甲低的一个很重要的原因，关于腺体残留量，有学者主张4～8g为宜［2］，具体估计方法如下，甲状腺次全切除缝合残留腺体包膜后，残留腺体约呈椭圆体状，用消毒的不锈钢圆规及钢尺测量其长径（a）、宽径（b）、厚径（c），根据体程公式V（?M3）=a×b×c×π/6计算出每侧体积，两侧相加为总体积，然后用甲状腺组织的比重1.06乘以体积算出残留腺体的总重量（单位g）。本组残留腺体量为4～8g，但术后复发6例，复发率为1.67％，甲低4例占1.11％，还与残余腺体的血运及自身抗体的作用及患者的年龄症状轻重等相关，关于甲亢术后复发可能因素有：①手术残留组织过多，甲状腺功能未被控制；②少数甲亢患者，术后血中仍有甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）持续刺激甲状腺增生；③饮食中缺碘等。李发炎等报道保留一侧甲状腺上动脉手术以保证残余甲状腺的血运，结果106例中无一例甲状腺机能及甲状旁腺机能低下［3］，因此为防止术后复发及减少甲低现象，除控制残留腺体量在一个适当范围外，还应注意保证残留腺体血运良好也是至关重要的。
【参考文献】
［1］ 孙备，许军，姜洪池.甲状腺大部分切除术2200例临床体会［J］.中国实用外科杂志,2002,22(10):630.
［2］ 黎国屏.甲状腺手术时甲状腺残留量的估计［ Ｊ］．实用外科杂志,1998,8:399.
［3］ 李发炎,郑安瑜,陈大良.甲状腺机能亢进症手术的改进(附106例报告)［J］.福建医科大学学报,2005,39(8)增刊：96.